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安全責(zé)任協(xié)議書最新

時(shí)間: 周國0 分享

隨著社會(huì)的一天天進(jìn)步,人類生活方式越來越復(fù)雜,可能危害身體生命安全的情況也逐日增加。安全問題更加突出。以下是小編給大家整理的一些安全責(zé)任協(xié)議書,希望對大家有所幫助,歡迎閱讀與借鑒。覺得有用的話可以收藏起來。

安全責(zé)任協(xié)議書1

甲方:

乙方:

為切實(shí)搞好工程建設(shè)中的治安、防火工作,確保施工現(xiàn)場的治安穩(wěn)定和防火安全,現(xiàn)根據(jù)《__市社會(huì)治安防范責(zé)任條例》之規(guī)定,經(jīng)甲乙雙方協(xié)商,明確雙方在治安防范,防火安全方面的權(quán)利和義務(wù):

一、甲方的權(quán)利和義務(wù)

1、甲方在與乙方簽約工程合同時(shí)應(yīng)將甲方對《施工現(xiàn)場治安防火工作管理規(guī)范》(附后)書面交于乙方,明確要求、落實(shí)責(zé)任、加強(qiáng)指導(dǎo)。

2、甲方應(yīng)將上級(jí)公安部門和上級(jí)單位對工地治安防火工作的有關(guān)要求、信息及時(shí)向乙方進(jìn)行傳達(dá)布置,定期聽取乙方在開展治安防火工作中的情況和意見,做好指導(dǎo)和協(xié)調(diào)工作。

3、甲方有權(quán)對乙方貫徹落實(shí)治安防火工作的情況進(jìn)行檢查,對乙方有關(guān)人員發(fā)生的違章違法行為及相關(guān)問題,則有權(quán)教育、制止和責(zé)成其限期整改,必要時(shí)刻按責(zé)任違約給于相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處理(500—1000元人民幣/次)。

4、乙方的違章違法行為,甲方有權(quán)對其進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處理的是指:

(1)未經(jīng)公安消防部門審核批準(zhǔn),擅自使用液化氣鋼瓶或違章儲(chǔ)存易燃、易爆危險(xiǎn)物品尚未造成后果的。

(2)施工區(qū)域內(nèi)發(fā)生聚眾斗毆、賭博、收看淫穢錄像等影響工地治安秩序的違法行為及集體宿舍內(nèi)違章男女混居的。

(3)違反《施工現(xiàn)場用電安全管理規(guī)定》用電,擅自使用電爐、煤油爐、電熱毯等及帶有明火的各類電取熱器,或擅自使用高能耗燈具取暖、烘烤物品及在禁火區(qū)域內(nèi)違章吸煙的。

5、乙方在其責(zé)任區(qū)域內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重違法犯罪案件或重特大火災(zāi)事故的,由公安司法部門調(diào)查處理,但甲方可按其造成的后果和影響,對乙方或其治安、防火第一責(zé)任人行使評(píng)選先進(jìn)集體、先進(jìn)個(gè)人否決權(quán)。同時(shí),還可對乙方進(jìn)行__—50000元人民幣的一次性責(zé)任違約經(jīng)濟(jì)處理。

6、甲方對乙方的責(zé)任違約經(jīng)濟(jì)處理,由甲方開具書面通知單給乙方認(rèn)可。處理款從乙方工程款中直接扣除。

7、根據(jù)整個(gè)工地治安防范的需要,如確需增設(shè)或外聘警衛(wèi)值勤人員時(shí),甲方可按“協(xié)商、集中”的原則決定實(shí)施方案,其費(fèi)用甲方按實(shí)際需要由涉及到的各施工單位分擔(dān),乙方不得推委。

二、乙方的權(quán)利和義務(wù)

1、乙方在進(jìn)入工地后,應(yīng)及時(shí)明確落實(shí)工地治安、防火第一責(zé)任人專(兼)職保衛(wèi)消防干部及治安保衛(wèi)組織網(wǎng)絡(luò),書面報(bào)甲方備案。

2、乙方在施工期間必須遵守,執(zhí)行國家和本市頒發(fā)的治安、消防方面的法律、法規(guī),認(rèn)真落實(shí)甲方制定的《施工現(xiàn)場治安、防火工作管理規(guī)范》執(zhí)行從管理,對本責(zé)任區(qū)域內(nèi)的治安穩(wěn)定、防火安全,實(shí)施全面負(fù)責(zé),確保不發(fā)生重大治安、刑事案件和火災(zāi)事故。

3、乙方的治安防火工作,除接受其上級(jí)主管單位的領(lǐng)導(dǎo)外,還應(yīng)主動(dòng)接受轄區(qū)公安消防部門和甲方的業(yè)務(wù)指導(dǎo)、督促、檢查。對公安消防部門和甲方布置的“創(chuàng)建治安合格工地”等工作,要積極地貫徹執(zhí)行,對公安消防部門和甲方在檢查中查獲的各類隱患問題,應(yīng)在規(guī)定的期限內(nèi)組織整改或采取相應(yīng)的防范措施,確保安全。

4、一旦工地上發(fā)生治安,刑事案件或火災(zāi)事故,乙方應(yīng)在積極處置、保護(hù)現(xiàn)場的同時(shí),立即向公安部門和甲方報(bào)告,接受調(diào)查、處理。所造成(包括對甲方)的損失,由乙方承擔(dān)。

5、乙方對因違章違法行為所受的責(zé)任違約經(jīng)濟(jì)處理有異議的,可提出申訴,要求復(fù)議,如發(fā)現(xiàn)甲方工作人員在工作中有濫用職權(quán)、營私舞弊、有意刁難等違法行為的,有權(quán)向甲方領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)機(jī)關(guān)檢舉揭發(fā),要求處理。

三、其他

1、本協(xié)議中未涉及到的有關(guān)條款,甲乙雙方可根據(jù)需要協(xié)商補(bǔ)充修改,如遇有與國家和本市的有關(guān)部門法規(guī)不符的應(yīng)按國家和本市的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

式簽約后生效,與工程合同具有同等法律效力。工程合同期滿,本協(xié)議終止。

3、聯(lián)系人:

甲方:     乙方

(蓋章)      (蓋章)

公司負(fù)責(zé)人(簽章):    公司負(fù)責(zé)人(簽章):

地址:     地址:

電話:      電話:

安全責(zé)任協(xié)議書2

根據(jù)中華人民共和國信息產(chǎn)業(yè)部,公安部等部委關(guān)于加強(qiáng)在公共信息服務(wù)中傳播信息管理的有關(guān)規(guī)定及國家有關(guān)部門的相關(guān)精神,為了加強(qiáng)信息和網(wǎng)絡(luò)安全管理,上海點(diǎn)諾信息技術(shù)有限公司idc用戶必須遵守以下規(guī)定.

一,為了保證信息安全上海點(diǎn)諾信息技術(shù)有限公司idc用戶須遵守國家公共信息服務(wù)的有關(guān)規(guī)定:

不得利用國際聯(lián)網(wǎng)制作,復(fù)制和傳播下列信息:

煽動(dòng)抗拒,破壞憲法和法律,行政法規(guī)實(shí)施的;

煽動(dòng)顛覆國家主權(quán),推翻社會(huì)主義制度的;

煽動(dòng)分裂國家,破壞國家統(tǒng)一的;

煽動(dòng)民族仇恨,民族歧視,破壞民族團(tuán)結(jié)的;

捏造或者歪曲事實(shí),散布謠言,擾亂社會(huì)秩序的;

宣傳封建迷信,淫穢,色情,賭博,暴力,兇殺,恐怖犯罪的;

公然侮辱他人或者捏造事實(shí)誹謗他人的;

損害國家機(jī)關(guān)信譽(yù)的;

其它違反憲法和法律,行政法規(guī)的.

2. 在internet上播放的信息內(nèi)容是經(jīng)當(dāng)?shù)匦麄鞴芾聿块T批準(zhǔn)的內(nèi)容;不得擅自下載境外internet的信息在國內(nèi)站址上發(fā)布;

3. 要對執(zhí)行信息內(nèi)容管理制度組織自查,發(fā)現(xiàn)問題立即處理,切實(shí)落實(shí)信息安全責(zé)任制,并加強(qiáng)從事信息管理工作人員的教育檢查工作;

4. 依據(jù)《非經(jīng)營性互聯(lián)網(wǎng)備案管理辦法》第二十三條規(guī)定,所有網(wǎng)站需先備案后接入,如備案信息不真實(shí),將關(guān)閉網(wǎng)站并注銷備案.用戶承諾并確認(rèn):提交的所有備案信息真實(shí)有效,當(dāng)備案信息發(fā)生變化時(shí)請及時(shí)到備案系統(tǒng)中提交更新信息,如因未及時(shí)更新而導(dǎo)致備案信息不準(zhǔn)確,我公司有權(quán)依法對接入網(wǎng)站進(jìn)行關(guān)閉處理.

5. 我公司應(yīng)保護(hù)用戶提交資料.未經(jīng)用戶充許,不得向第三方提供用戶的相關(guān)資料,法律,法規(guī)另有規(guī)定的除外.

二,為了保證網(wǎng)絡(luò)安全,維護(hù)所有上海點(diǎn)諾信息技術(shù)有限公司idc用戶的利益,保證系統(tǒng)運(yùn)行正常,上海點(diǎn)諾信息技術(shù)有限公司idc用戶須遵守以下規(guī)定:

有義務(wù)按照我公司的要求提供網(wǎng)絡(luò)使用情況(如ip地址,域名等),填寫我公司要求提供的資料,接受電信部門的檢查;

對于由我公司分配的ip地址,用戶只有使用權(quán),不可轉(zhuǎn)讓他人使用,用戶退出時(shí)ip地址使用權(quán)自動(dòng)取消.用戶有義務(wù)接受我公司對ip地址使用情況的調(diào)查,如果用戶提供虛假資料,我公司有權(quán)處理直至收回所分配的ip地址;嚴(yán)禁盜用他人ip地址;

虛擬主機(jī)用戶保證不泄露我公司提供的用于進(jìn)入其虛擬主機(jī)的帳號(hào),密碼等資源,如由于用戶原因造成該帳號(hào),密碼泄露的,一切后果由用戶承擔(dān);

除提供正常服務(wù)外,嚴(yán)禁使用一切手段從事危害網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行和侵犯其他用戶利益的黑客行為.

三,對于違反上述規(guī)定的用戶,將接受相關(guān)部門規(guī)定處罰;對情節(jié)嚴(yán)重者,我公司有權(quán)停止服務(wù),解除idc業(yè)務(wù)服務(wù)協(xié)議,并追究其違約賠償責(zé)任,且我公司不構(gòu)成違約責(zé)任.

四,此協(xié)議遵循文明守法,誠信自律,自覺維護(hù)國家利益和公共利益的原則.本協(xié)議經(jīng)簽字,蓋章后即生效.

我作為上海點(diǎn)諾信息技術(shù)有限公司idc用戶互聯(lián)網(wǎng)接入用戶,確認(rèn)在簽署本協(xié)議前已仔細(xì)審閱過本協(xié)議的內(nèi)容,并完全了解本協(xié)議各條款的法律含義.

接入商代表人簽字: 用戶代表人簽字:

單位蓋章: 單位蓋章:

日期: 年 月 日 日期: 年 月 日

安全責(zé)任協(xié)議書3

一、總則

為確保工程建設(shè)的順利進(jìn)行,達(dá)到優(yōu)質(zhì)、高效、安全、文明施工的目的。

經(jīng)(甲方):

(乙方):

雙方共同研究協(xié)議,并根據(jù)公司有關(guān)規(guī)定,現(xiàn)簽訂安全生產(chǎn)管理責(zé)任協(xié)議書。它作為正式合同文本,與作業(yè)隊(duì)勞動(dòng)協(xié)議具有同樣約束力,雙方都必須嚴(yán)格遵守。

二、安全和文明施工管理目標(biāo)

1、無重傷以上的任何事故(含重傷)。

2、杜絕重大機(jī)械設(shè)備事故。

3、輕傷事故控制在1.5‰以內(nèi),爭取無事故。

4、在施工過程中不斷改善并創(chuàng)造安全文明施工條件和作業(yè)環(huán)境,創(chuàng)安全文明施工標(biāo)化工程。

三、甲方責(zé)任:

1、對本單位勞動(dòng)保護(hù)和對所轄范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)工作負(fù)具體領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,具體貫徹執(zhí)行上級(jí)有關(guān)安全生產(chǎn)的方針、政策法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)章制度。

2、計(jì)劃、布置、檢查、總結(jié),評(píng)比生產(chǎn)的同時(shí),計(jì)劃、布置、檢查、總結(jié)、評(píng)比安全工作。

3、編制施工組織設(shè)計(jì),制定安全技術(shù)措施,經(jīng)上級(jí)主管部門審核批準(zhǔn)后,組織交底與實(shí)施。

4、實(shí)行單位工程經(jīng)濟(jì)承包責(zé)任制,承包責(zé)任要有安全指標(biāo)(輕、重、傷指標(biāo))要求和獎(jiǎng)罰措施。

5、負(fù)責(zé)組織對施工區(qū)內(nèi)的主要監(jiān)建設(shè)施腳手架、龍門架、井架、塔吊、施工用電、施工機(jī)具及其它重要設(shè)施的安全技術(shù)檢查、鑒定與驗(yàn)收工作。

6、負(fù)責(zé)組織對本轄區(qū)內(nèi)施工人員的安全教育,及新工人入場前的第二級(jí)培訓(xùn)工作,經(jīng)常組織開展安全活動(dòng),并有記錄資料入檔。

7、負(fù)責(zé)組織每周一次的安全檢查,針對現(xiàn)場存在隱患和不安全因素,及時(shí)采取有效整改措施,即期定入整改。

8、組織實(shí)施文明生產(chǎn)和安全達(dá)標(biāo),發(fā)生事故后及時(shí)上報(bào),并認(rèn)真分析事故原因,實(shí)施改進(jìn)措施。

9、嚴(yán)格按規(guī)定提留(取)工程安全技術(shù)措施經(jīng)費(fèi),并主要用于保證和提高勞動(dòng)安全生產(chǎn),總結(jié)與推廣安全生產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)。

四、乙方責(zé)任:

1、貫徹、執(zhí)行技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)規(guī)范,組織制定有關(guān)技術(shù)責(zé)任制和各項(xiàng)生產(chǎn)管理制度。

2、組織和參加各工程開工前的技術(shù)準(zhǔn)備工作,參加圖紙審核技術(shù)交底,參與解決工程上的技術(shù)問題,同時(shí)對下屬施工隊(duì)做到每項(xiàng)工種施工前進(jìn)行技術(shù)和質(zhì)量交底。

3、組織和編制施工組織設(shè)計(jì),通過認(rèn)真討論并批準(zhǔn)實(shí)行。

4、認(rèn)真搞好技術(shù)復(fù)核工作,各工地新開工工程定位放樣,須本科復(fù)核后方可進(jìn)行下道工序施工。

5、認(rèn)真做好各種技術(shù)資料的編制工作,應(yīng)有的資料做到齊全、準(zhǔn)確、存檔,及時(shí)下沉上報(bào)有關(guān)統(tǒng)計(jì)報(bào)表,當(dāng)好經(jīng)理參謀。

6、與質(zhì)安科密切配合,共同定期,重點(diǎn)地檢查各施工隊(duì)的施工質(zhì)量和安全制度的落實(shí)情況;組織解決施工中存在的問題,共同抓好文明施工。

7、協(xié)助技術(shù)經(jīng)理抓好公司的技術(shù)和技術(shù)管理工作,加強(qiáng)對職工進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)和技術(shù)考核工作,培養(yǎng)一支過硬的建筑施工隊(duì)伍,提高公司技術(shù)水平。

五、考核與獎(jiǎng)罰

作業(yè)隊(duì)每月的安全文明業(yè)績由質(zhì)安科負(fù)責(zé)牽頭,各科室參加考核,評(píng)出優(yōu)良、合格、不合格等級(jí),對優(yōu)良作業(yè)隊(duì)予以適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì),對不合格作業(yè)隊(duì)予以罰款,每次根據(jù)全年月度考核情況,綜合評(píng)定,由項(xiàng)目部決定獎(jiǎng)罰兌現(xiàn)。

六、本協(xié)議書一式三份,甲方、乙方、鑒證方各執(zhí)一份。

甲 方:

乙 方:

鑒證方:

協(xié)議簽訂日期: 年 月 日

安全責(zé)任協(xié)議書4

甲方單位名稱: 聯(lián)系電話:

乙方單位名稱: 聯(lián)系電話:

一. 目的

為維護(hù)甲乙雙方的共同利益,保證施工質(zhì)量和安全生產(chǎn),保持良好的工作秩序和施工場所的安全、衛(wèi)生環(huán)境,經(jīng)甲乙雙方平等協(xié)商,簽定本施工協(xié)議。

二. 施工項(xiàng)目:

三. 施工地點(diǎn):

四. 施工時(shí)間:

五. 協(xié)議內(nèi)容:

1、乙方進(jìn)廠(站、庫)施工,須經(jīng)甲方領(lǐng)導(dǎo)同意,并指定施工負(fù)責(zé)人,施工現(xiàn)場設(shè)立安全監(jiān)督,便于

施工過程中的協(xié)調(diào)、聯(lián)系。同時(shí),在不影響甲方安全生產(chǎn)運(yùn)行的前提下,甲方需為乙方提供施工便

利條件和服務(wù)。

2、乙方施工前,必須經(jīng)站(廠、庫)安全監(jiān)督對施工人員進(jìn)行安全教育,并與甲方公司簽定《施工安

全協(xié)議書》,安全協(xié)議書未簽訂工程項(xiàng)目不得開工建設(shè);乙方獲得甲方工程項(xiàng)目后不得轉(zhuǎn)包給其他

施工隊(duì),如甲方確認(rèn)工程項(xiàng)目有轉(zhuǎn)包事實(shí),甲方可要求停工或取消乙方施工權(quán)利,另找供應(yīng)商合作;

3、開工前,施工作業(yè)區(qū)域、安全防范措施和動(dòng)火作業(yè)申請須經(jīng)甲乙雙方公司安全監(jiān)督管理部門審查通

過;

4、 施工人員進(jìn)廠(站、庫)必須統(tǒng)一穿戴勞保服裝,特種作業(yè)人員還必須攜帶特種作業(yè)操作證,便

于甲方安全管理人員和上級(jí)主管領(lǐng)導(dǎo)檢查;

5、乙方應(yīng)在施工區(qū)域設(shè)置明顯標(biāo)志,對于時(shí)間較長的集中性施工項(xiàng)目要做封閉處理,施工人員應(yīng)在施

工區(qū)域內(nèi)活動(dòng),不得隨意進(jìn)入非施工區(qū)域,甲方人員有權(quán)隨時(shí)檢查;

6、 施工隊(duì)伍的安全防護(hù)器材必須配置到位,安全措施得力,否則將不得開工作業(yè);施工中因違章操

作等原因造成意外的人身傷害或事故損失應(yīng)由乙方負(fù)責(zé)。

7、施工過程中如需使用水、電、氣(壓縮空氣、天然氣)等,施工單位必須填寫申請單,經(jīng)甲方廠(站、

庫)領(lǐng)導(dǎo)同意,由專業(yè)人員指定接水、電、氣地點(diǎn),電器線路和管路連接規(guī)范,并由施工單位安裝

合格計(jì)量儀表后方可使用。所需費(fèi)用由施工單位負(fù)擔(dān);

8、 施工過程中如需動(dòng)火作業(yè),應(yīng)根據(jù)動(dòng)火級(jí)別由施工單位向甲方有關(guān)單位、部門提出申請,經(jīng)批準(zhǔn)

并確認(rèn)達(dá)到動(dòng)火條件、落實(shí)安全防范措施后方可進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)。動(dòng)火作業(yè)過程中甲乙雙方必須指派

安全人員在現(xiàn)場監(jiān)護(hù);

9、 施工車輛進(jìn)廠(站、庫)必須裝有防火帽,車速不大于5km/h,出廠必須經(jīng)門崗值班人員檢查,

出具經(jīng)甲、乙方施工現(xiàn)場管理人員簽字確認(rèn)的出廠(站、庫)物品放行單,方可放行;

10、 施工過程中甲方實(shí)行公司、站庫、崗位員工三級(jí)監(jiān)督檢查制度。甲方有權(quán)隨時(shí)進(jìn)行檢查,有權(quán)制

止違章作業(yè),有權(quán)對違反安全規(guī)定的行為進(jìn)行處罰或責(zé)令施工隊(duì)伍停工整頓

11、乙方在施工過程中當(dāng)天產(chǎn)生的垃圾盡量當(dāng)日清理干凈。施工結(jié)束后,乙方應(yīng)對施工現(xiàn)場徹底清理,

做到工完、料盡、場地清。清理出的垃圾不能隨意堆放在甲方管理的場地內(nèi),否則可根據(jù)實(shí)際情況

進(jìn)行罰款、扣除部分甚至全部風(fēng)險(xiǎn)抵押金。對外發(fā)生的污染、交通等意外事故由乙方負(fù)責(zé);

12、其它未盡事宜由甲乙雙方協(xié)商解決。

六、工程質(zhì)量及驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn):

工程質(zhì)量應(yīng)符合國家現(xiàn)行施工驗(yàn)收規(guī)范(含國家或行業(yè)安全技術(shù)標(biāo)準(zhǔn))、以及甲方工程項(xiàng)目安全技術(shù)要求和需要,必須達(dá)到專業(yè)質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定的優(yōu)良以上等級(jí)。因乙方盲目蠻干、只求速度不按操作規(guī)程施工,造成工程質(zhì)量不符合設(shè)計(jì)安全技術(shù)要求、質(zhì)量不合格,甲方可要求乙方停工或返工,返工費(fèi)用由乙方承擔(dān),由此造成之材料浪費(fèi)及經(jīng)濟(jì)損失全部由乙方負(fù)責(zé)賠償,工期不予順延。

七、工期:

乙方必須嚴(yán)格按照甲乙方商定的施工計(jì)劃所要求時(shí)間或期限,如期按時(shí)或提前完成所有本項(xiàng)目的施工任務(wù),若拖延工期,每延期一日,按工程結(jié)算總價(jià)的 5‰向甲方支付罰金。

八、付款方法

1) 甲方按乙方所完成之實(shí)際施工進(jìn)度撥付或結(jié)算之工程款;

2)質(zhì)保金:質(zhì)保金按工程總造價(jià)的5%扣除,待工程完工并通過竣工驗(yàn)收一年后,據(jù)實(shí)返還(質(zhì)保時(shí)間根據(jù)工程項(xiàng)目實(shí)際情況可延長或縮短,可另行約定)。因質(zhì)量原因造成的返修,由乙方負(fù)責(zé),返修費(fèi)用由乙方承擔(dān)。工程保修期間,乙方應(yīng)在收到甲方書面通知3日內(nèi)派人修理,否則甲方可委托其他單位或人員修理,其費(fèi)用由甲方在乙方質(zhì)保金內(nèi)扣除,不足部分由乙方支付。

九、其它:

1)若乙方無正當(dāng)理由單方終止本責(zé)任書,除承擔(dān)由此給甲方造成的經(jīng)濟(jì)損失外,還應(yīng)向甲方支付工程總造價(jià)3%的違約金;

2)若乙方違反本責(zé)任書之上述有關(guān)約定,不按工期竣工、質(zhì)量達(dá)不到設(shè)計(jì)規(guī)范或安全技術(shù)要求、存在較大安全隱患或發(fā)生安全事故以及發(fā)生其他導(dǎo)致本責(zé)任無法履行的行為,甲方有權(quán)單方解除本責(zé)任書并要求乙方清場,乙方對該行為給甲方造成的經(jīng)濟(jì)損失應(yīng)當(dāng)予以賠償。

十、本協(xié)議一式三份,甲乙雙方各執(zhí)一份、甲方安全管理部門保存一份,具有同等法律效力。該責(zé)任書自雙方簽字蓋章之日起生效,至乙方負(fù)責(zé)施工之上述施工項(xiàng)目辦完工程驗(yàn)收交接并竣工結(jié)算后,除質(zhì)保條款依然有效外,即告終止。

甲方(公章) 乙方(公章)

甲方代表 : 乙方代表:

年 月 日 年 月 日

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