離婚電子協(xié)議書樣本7篇
離婚協(xié)議書必須為書面形式,由夫妻雙方當(dāng)事人簽字，并經(jīng)法庭或婚姻登記管理部門認可，才具有法定效力。以下是小編整理的離婚電子協(xié)議書，希望可以提供給大家進行參考和借鑒。
離婚電子協(xié)議書篇1
男方：___，男，漢族，19__年_月_日，住址：重慶市__區(qū)__路__號_幢__，身份證號碼：51________________.
女方：___，女，漢族，19__年_月_日，住址：__省__縣__鎮(zhèn)__村__號，身份證號碼：41__________________.
男方與女方于年月日在區(qū)民政局登記結(jié)婚，于年月日(農(nóng)歷月初)生育一子(女)，取名(性別，男/女，漢族，身份證號碼：________)。后甲乙雙方常因瑣事吵架，長期感情不和，致使夫妻感情破裂，已無和好可能，現(xiàn)甲乙雙方自愿協(xié)商達成一致意見，訂立離婚協(xié)議如下：
一、男女甲乙雙方自愿離婚
1、甲乙雙方自愿解除婚姻關(guān)系，自愿簽訂離婚協(xié)議。
2、簽訂這份離婚協(xié)議時甲乙雙方明確該協(xié)議的權(quán)利義務(wù)內(nèi)容，自愿接受本協(xié)議內(nèi)容的約束。
3、甲乙雙方簽訂本協(xié)議時，無智力及精神異常，意思表示真實、合法、有效。
無強迫和威脅等違法行為與情形存在。
4、為保證協(xié)議的真實性，甲乙雙方各自邀請一名見證人進行本協(xié)議簽訂事宜的見證，見證人有權(quán)持有該協(xié)議。
5、甲乙雙方身份證復(fù)印件、結(jié)婚證復(fù)印件、債務(wù)欠款依據(jù)、購房合同復(fù)印件、車輛行駛證復(fù)印件、出資驗資報告書復(fù)印件、公司營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件、子女出生證明書(戶口簿)復(fù)印件等資料作為本協(xié)議附件，構(gòu)成本協(xié)議內(nèi)容。
二、子女撫養(yǎng)、撫養(yǎng)費及探望權(quán)：
1、子女___由女方(男方)撫養(yǎng)，隨同女方生活，由女方負責(zé)子女撫養(yǎng)費用和日常生活起居。
2、子女的生活費、教育費、醫(yī)療費等相關(guān)撫養(yǎng)費用全部由甲乙雙方共同負責(zé)，男方每月支付子女生活費元，直至子女年嗎十八周歲。
教育、醫(yī)療、保險等大筆資金支出有男女甲乙雙方按照一人一半的方式承擔(dān)。(也可約定由男方或者女方一人承擔(dān))
3、女方需負責(zé)子女的撫養(yǎng)直至付到子女大學(xué)畢業(yè)為止。
4、在不影響子女學(xué)習(xí)、女方正常生活的情況下，男方可隨時探望女方撫養(yǎng)的子女。
女方不得無故阻撓，也不得無故拒絕男方的探望。
三、夫妻婚前財產(chǎn)處理
甲乙雙方共同確認：甲乙雙方各自名下所有的一切婚前所有的固定資產(chǎn)、存款、股權(quán)、投資等一切資產(chǎn)歸各自所有。甲乙雙方不得以任何理由提出異議并進行權(quán)利主張。
四、夫妻共同財產(chǎn)的處理：
1、存款：
(1)甲乙雙方現(xiàn)在各自名下所有的一切銀行賬戶存款，歸各自所有，不予以分割。
(2)甲乙雙方互不主張此部分存款歸各自所有的權(quán)利。此部分共同財產(chǎn)處理在本協(xié)議簽訂之后，對甲乙雙方均具有約束力，各方不得再另行提出異議以及權(quán)利主張。
2、房屋：
(1)由夫妻婚后共同出資，一次性付款購買的位于市__區(qū)路號幢單元樓號住房一套的所有權(quán)歸(男)女方所有。
(2)房屋具體信息為：，購房價款：.所有狀況：.
(3)作為夫妻共同所有的此部分房產(chǎn)，女方為取得該房屋所有權(quán)需現(xiàn)金一次性按照合同價款補償男方萬元(大寫：萬元整)作為分割此部分財產(chǎn)的補償金。
(4)房地產(chǎn)權(quán)證的業(yè)主姓名變更的手續(xù)自房產(chǎn)證辦理下來之后，1個月內(nèi)男方協(xié)助女方辦理。男方必須協(xié)助女方辦理變更的一切手續(xù)，過戶費用由女方負責(zé)。如男方?jīng)]有按時協(xié)助女方辦理相關(guān)手續(xù)，男方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任，并賠償女方的損失。
(5)本協(xié)議簽訂之后，所有權(quán)、居住權(quán)、使用權(quán)、收益權(quán)等基于房屋所有權(quán)而享有的一切權(quán)利歸女方，男方不得有任何異議并主張任何權(quán)利。
3、有限公司股份
(1)男女甲乙雙方婚內(nèi)共同出資，并由___持有的有限公司股份，甲乙雙方共同確認由___持有的公司股份%是夫妻共同財產(chǎn)范圍，在本次離婚協(xié)議之時予以分割。
(2)由于有限公司其他股東不同意___作為新股東持股，并不愿放棄優(yōu)先購買權(quán)，為確認股權(quán)的完整性，甲乙雙方共同確認此%股份股權(quán)所有權(quán)及收益權(quán)利歸女方所有，女方以現(xiàn)金補償男方。
(3)甲乙雙方共同確認共同所有的股權(quán)價值萬元(大寫：萬元整)，甲乙雙方股權(quán)以本協(xié)議約定的價值為準(zhǔn)，不以單獨評估為準(zhǔn)。女方現(xiàn)金補償男方的股權(quán)金額確定為萬元(大寫：萬元整)。
(4)女方現(xiàn)金補償男方股權(quán)的之后，女方全部持有有限公司股份%股份，女方獨立享有該股權(quán)的所有權(quán)、收益權(quán)、經(jīng)營決策權(quán)等基于持有股份的全部權(quán)利。
(5)夫妻關(guān)系存續(xù)期間所基于持有股份而產(chǎn)生的權(quán)利義務(wù)全部由女方承擔(dān)。同時，女方持有有限公司股份之后，基于股東而應(yīng)當(dāng)履行的權(quán)利義務(wù)全部由女方負承擔(dān)，男方概不負責(zé)處理相關(guān)爭議。
4、汽車
(1)夫妻共同出資購買的登記在___名下的汽車基本情況以行駛證登記為準(zhǔn)：車牌號碼_____、車輛類型小轎車、車輛登記所有人____、品牌型號________、車輛發(fā)動機號______.
(2)該輛車所有權(quán)歸女方所有，男方不要求女方進行現(xiàn)金補償男方，女方享有基于車輛的所有權(quán)而享有的使用權(quán)、收益權(quán)等一切權(quán)利。
(3)車輛按揭款元(大寫元整)由女方負責(zé)歸還，男方不履行還款義務(wù)。
(4)基于女方對該車輛的使用、支配、收益、債務(wù)等一切事宜由女方負責(zé)，交通違章、交通事故處理、還款義務(wù)等一切事宜均由女方負責(zé)處理，男方一概不負責(zé)。
(5)在女方還完車輛按揭貸款之日起7日內(nèi)，男方需無條件的配合女方進行車輛過戶手續(xù)的辦理。過戶所產(chǎn)生的稅費、工本費等一切費用由女方負責(zé)承擔(dān)，男方概不負責(zé)。
5、其他財產(chǎn)
甲乙雙方共同確認無隱匿任何財產(chǎn)的行為，本協(xié)議以上載明的財產(chǎn)已經(jīng)包含了全部夫妻婚姻關(guān)系存續(xù)期間的夫妻共同財產(chǎn)。已經(jīng)全部予以了合法分割，如有隱匿自愿承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任并須賠償對方損失。
五、債權(quán)債務(wù)的處理：
1、債權(quán)處理
(1)夫妻關(guān)系存續(xù)期間，男女甲乙雙方共同確認各自所享有的對外債權(quán)歸各自所有，由甲乙雙方各自進行權(quán)利主張，另一方不得有任何異議并進行權(quán)利主張。
(2)債權(quán)不能實現(xiàn)的風(fēng)險由甲乙雙方各自承擔(dān)，不得因債權(quán)不能實現(xiàn)而追究對方任何責(zé)任。
2、債務(wù)處理
(1)夫妻關(guān)系存續(xù)期間，男方為夫妻共同生活而進行的項目投資所產(chǎn)生的對外債務(wù)為萬元(大寫：萬元整)。此部分債務(wù)甲乙雙方確認為共同債務(wù)，女方對此部分債務(wù)予以確認，并不提出異議，由甲乙雙方共同償還。
(2)甲乙雙方共同確認，女方對外無共同債務(wù)，男方對外亦無其他債務(wù)。夫妻共同債務(wù)范圍以本次協(xié)議確認的為準(zhǔn)，如有未納入本協(xié)議的債務(wù)，則不屬于夫妻共同債務(wù)，男女甲乙雙方各自償還。債權(quán)人主張權(quán)利的，由債務(wù)承載方各自負責(zé)償還。
(3)由于債務(wù)系男方對外進行支借和欠付的，債務(wù)組成處理由男方負責(zé)處理，在本協(xié)議簽訂之后，女方自愿支付萬元(大寫：萬元整)用于男方償還夫妻共同債務(wù)。此部分款項在女方支付之后，即視為對共同債務(wù)進行了處理，女方不在承擔(dān)此部分債務(wù)的償還。
(4)男方取得該部分用于支付共同債務(wù)的萬元之后，需將此部分費用全部用于償還債務(wù)，不得將此部分費用挪作他用。如男方將此部分費用挪作他用，男方承擔(dān)為此所造成的一切損失。
六、經(jīng)濟幫助及精神賠償：
甲乙雙方自愿離婚，互不對對方進行經(jīng)濟幫助，也不對對方進行精神賠償和補償。(需要補償?shù)?，約定補償金額)
七、離婚補償款總額及款項支付
1、女方補償男方金額
基于該協(xié)議約定：女方須向男方支付房屋補償款萬元(大寫：萬元整)、股權(quán)補償款萬元(大寫：萬元整)、償還共同債務(wù)萬元(大寫：萬元整)等補償金合計：萬元(大寫：萬元整)
2、款項支付時間
(1)男女甲乙雙方在簽訂本協(xié)議之后，領(lǐng)取離婚證正式離婚之日起，3日內(nèi)支付男方萬元(大寫：元整)。
(2)余款萬元(大寫：元整)女方在支付第一次補償金之后，個月內(nèi)全部支付完畢。
(3)具體支付方式為：女方每月日之前支付男方補償金萬元(大寫：萬元整)，共需支付次。具體支付時間分別為：年月日前支付第一筆款項、年月日前支付第二筆款項、年月日前支付第三筆款項。支付總額為萬元(大寫：萬元整)。
八、離婚證辦理
本協(xié)議簽訂之日起，日內(nèi)男女甲乙雙方需持有本協(xié)議及各自相關(guān)的證件到結(jié)婚登記機關(guān)換取《離婚證》。
九、違約責(zé)任
1、本協(xié)議簽訂之后，男女甲乙雙方均需嚴(yán)格按照協(xié)議約定履行自己的義務(wù)。
一方故意拖延辦理出生證明、離婚證、房屋車輛過戶等相關(guān)協(xié)議約定手續(xù)，違約方須每日向?qū)Ψ街Ц度f元(大寫：元整)作為補償費用，直至相關(guān)手續(xù)辦妥之日止。
2、女方拒絕支付或者延期支付男方經(jīng)濟補償金的，須每日向男方支付
萬元(大寫：元整)作為補償費用，直至女方按照本協(xié)議支付相關(guān)費用之日止。
十、協(xié)議生效時間的約定：
本協(xié)議一式六份，自婚姻登記機頒發(fā)《離婚證》之日起生效，男、女甲乙雙方各執(zhí)一份，婚姻登記機關(guān)存檔一份，見證人及見證律師各一份。
十一、爭議解決
如本協(xié)議生效后在執(zhí)行中發(fā)生爭議的，甲乙雙方應(yīng)協(xié)商解決，協(xié)商不成，任何一方均可向?qū)Ψ綉艏怯浀鼗蛘呓?jīng)常居住地人民法院起訴。
十二、其他約定
1、協(xié)議約定內(nèi)容均采用打印文本，除簽字部分外，涂改、書寫無效。
2、本協(xié)議以下無正文。
男方(捺印)：女方(捺印)：
時間：時間：
見證人：
見證律師：
執(zhí)業(yè)證號：
離婚電子協(xié)議書篇2
協(xié)議人：__，男，出生年月：20__年__月__日民族，工作單位，住所，聯(lián)系方式
協(xié)議人：__，女，出生年月：20__年__月__日民族，工作單位，住所，聯(lián)系方式
__與__于年月日經(jīng)登記結(jié)婚，現(xiàn)因感情破裂，故協(xié)議離婚如下：
一、子女及老人扶養(yǎng)條款：(應(yīng)明確扶養(yǎng)對象，扶養(yǎng)人，扶養(yǎng)費用的金額、支付期限、支付方式。例如：女兒__由母親__撫養(yǎng)，丈夫每月承擔(dān)撫養(yǎng)費000元，并承擔(dān)其高中畢業(yè)之前所有教育費、醫(yī)療費等生活、教育費用的百分之八十。前述每月?lián)狃B(yǎng)費按年支付，每年月日前付清;其他費用雙方協(xié)商后及時支付，如不能協(xié)商一致，由母親決定支付方式與期限。)
二、探視條款：(應(yīng)明確探視的時間、地點、以及費用等問題。如。父親可于每月的第一個星期五晚上六點接兒子到其居住地生活四十八小時，于星期日晚上六點送回母親居住地，如遇特殊情況可在協(xié)商一致的情況下，按協(xié)商結(jié)果辦理。)
三、除房屋外的原共同財產(chǎn)的處理條款：(應(yīng)該附加財產(chǎn)的分割清單)
四、住房的處理：(應(yīng)該明確住房的所有權(quán)與使用權(quán)的分配，在所有權(quán)轉(zhuǎn)移的情況下約定辦理過戶登記手續(xù)的辦理期限。)
五、雙方共同債權(quán)債務(wù)的處理條款。
協(xié)議人：(簽名)
協(xié)議人：(簽名)
20__年__月__日
本協(xié)議一式叁份，當(dāng)事人雙方各執(zhí)一份，婚姻登記機關(guān)存檔一份，在雙方簽字，并經(jīng)婚姻登記機關(guān)辦理離婚手續(xù)后生效。
離婚電子協(xié)議書篇3
協(xié)議人：____，性別：____，____年____月____日出生，____族，住________中心_____號樓______室。
協(xié)議人：____，性別：____，____年____月____日出生，____族，住________中心_____號樓______室。
協(xié)議人________、________于________年________月________日在________區(qū)人民政府辦理結(jié)婚登記手續(xù)。________年________月________日生有一女________?，F(xiàn)_____感情已徹底破裂，無法繼續(xù)共同生活，故雙方就自愿離婚一事達成如下協(xié)議：
一、________與________自愿離婚。
二、子女撫養(yǎng)權(quán)、撫養(yǎng)費數(shù)額、支付方式、探視權(quán)的具體行使方式
1、女兒____________隨________生活，女兒的.撫養(yǎng)權(quán)歸________，由________每月給付撫養(yǎng)費________元，直至女兒________完成學(xué)業(yè)止，關(guān)于贊助費、課外培訓(xùn)費、出國留學(xué)費用由雙方共同承擔(dān)。
2、撫養(yǎng)費的具體支付方式：每月的____日至____日之間支付至下列帳戶：開戶行：____________________；戶名：____________；帳號：____________________
3、探視權(quán)的具體行使:
在不影響孩子學(xué)習(xí)、生活的情況下，________每星期休息日可探視女兒一次或帶女兒外出游玩，________可直接與孩子聯(lián)系，但應(yīng)提前通知________，________尊重孩子的意見，對于________見孩子的時間、地點一切以孩子意見為主，________決不干涉和參與意見。
三、關(guān)于財產(chǎn)分割
1、雙方共同擁有的新加坡天益有限公司(股票名稱____，股票代碼__)的股票共計________萬股(其中________萬股系________朋友________委托鴻名購買，且歸________所有。已經(jīng)拋售的________萬股歸________所有，已用于家庭共同生活，________不再提出要求分割。)，____________分得現(xiàn)存____________萬股中的__萬股，其余________萬股歸________所有。________應(yīng)于本協(xié)議生效后立即將____________分得的份額過戶到劉成名下。
2、共同擁有的兩套房產(chǎn)，其中座落在________________________的房產(chǎn)歸________所有，____________不再提出分割。座落在________萬達廣場_____號樓_____單元___室的房產(chǎn)歸劉成所有，________不再提出分割，該處房產(chǎn)權(quán)人變更手續(xù)自本協(xié)議生效后一個月內(nèi)辦理，________協(xié)助________辦理變更的一切手續(xù)，過戶費用由________負責(zé)。
3、雙方共同擁有的____________旅行車一輛(車牌號：__________)、________車一輛(車牌號：_________)歸________所有。________轎車一輛(車牌號：________)歸________所有。
4、關(guān)系存續(xù)期間以劉成名義投資的公司股權(quán)，包括：_______金屬貿(mào)易(北京)有限公司(股權(quán)占60%)_________實業(yè)有限公司(香港)(股權(quán)占49%)歸劉成所有。
5、雙方共同擁有的現(xiàn)在________名下銀行存款、人壽保險均歸________所有，________不再提出分割。
四、共同債權(quán)及債務(wù)
無共同債權(quán)及債務(wù)。若有債務(wù)，在誰名下則由誰來承擔(dān)，與另一方無關(guān)。
五、合同的文本及效力
本協(xié)議一式叁份，雙方各執(zhí)一份，婚姻登記機關(guān)存檔一份，在雙方簽字，并經(jīng)婚姻登記機關(guān)辦理離婚手續(xù)后生效。
協(xié)議人：____________協(xié)議人：____________
____年____月____日___年______月______日
離婚電子協(xié)議書篇4
女方：__________生于_____年_____月_____日，_____族，_____文化，_____縣_____鎮(zhèn)人。
男方：__________生于_____年_____月_____日，_____族，_____文化，_____縣_____鎮(zhèn)人。
我們雙方于_____年_____月_____日辦理結(jié)婚登記，因婚后感情不和，現(xiàn)夫妻關(guān)系已徹底破裂，經(jīng)反復(fù)冷靜思考，我們自愿離婚，解除夫妻關(guān)系，經(jīng)男女雙方協(xié)商，一致達成如下離婚協(xié)議：
一、與自愿離婚。
二、子女撫養(yǎng)關(guān)系及撫養(yǎng)費支付方式：_________________________。
三、財產(chǎn)的處理：___________________________________________。
四、債權(quán)及債務(wù)的處理：各自名下的由其本人負責(zé)。
五、其它協(xié)議：_____________________________________________。
我們自愿離婚，完全同意本協(xié)議書的各項安排，亦無其他不同意見。雙方保證切實履行協(xié)議內(nèi)容，協(xié)議內(nèi)容如有欺騙、隱藏、虛假，責(zé)任由協(xié)議人自負。
此協(xié)議書一式叁份，自簽字之日起生效，具有同等的法律效力，立協(xié)議人雙方各一份，婚姻登記機關(guān)存檔一份。
男方：_______________
女方：_______________
__________年_____月_____日
_________年_____月_____日
離婚電子協(xié)議書篇5
女方：________，女，生于________年________月________日，漢族，住址：________________，聯(lián)系電話：________。身份證號碼：________________
男方：________，男，生于________年________月________日，漢族，住址：________________，聯(lián)系電話：________。身份證號碼：________________
因雙方性格不和，已無和好可能，經(jīng)夫妻雙方自愿協(xié)商一致達成如下離婚協(xié)議：
一、男、女雙方自愿離婚。
二、子女由女方撫養(yǎng)。（男方每月支付撫養(yǎng)費元，男方應(yīng)于每月________日前將兒子的撫養(yǎng)費交到女方手中）。
三、婚后財產(chǎn)分割：男女雙方離婚后，男方所有的存款、車歸女方所有，男方不再持有。
四、協(xié)議生效時間的約定：本協(xié)議一式三份，自機構(gòu)
頒發(fā)《________》之日起生效，男、女雙方各執(zhí)一份，存檔一份。
五、如本協(xié)議生效后在執(zhí)行中發(fā)生爭議的，雙方應(yīng)協(xié)商解決，協(xié)議不成，任何一方均可向人民法院起訴。
男方：______________女方：________________
________年________月________日
離婚電子協(xié)議書篇6
協(xié)議人：____，男，____年____月____日生，漢族，____市人，某水廠員工，住________市________區(qū)________路________號。身份證號：________________聯(lián)系電話：________________
協(xié)議人：____，女，____年____月____日生，漢族，____市人，某某公司員工，住________市________區(qū)________路________號。身份證號：________________聯(lián)系電話：________________
協(xié)議人____與____于____年____月____日在市區(qū)民政局登記結(jié)婚，因婚后雙方性格不合，導(dǎo)致夫妻感情破裂，現(xiàn)雙方自愿離婚，并達成離婚協(xié)議如下：
一、協(xié)議人____與____自愿離婚；
二、婚生女____現(xiàn)年________歲，由____撫養(yǎng)，____于每月初支付張某撫養(yǎng)費________元，直至____年滿________周歲；
三、____有權(quán)于每月第一個星期六探望小孩，探望方式雙方可另行協(xié)商；
四、夫妻共同財產(chǎn)：位于市區(qū)號房屋一套歸____所有，____支付____房屋對半價值________萬元，____于年月日前協(xié)助____辦理房屋過戶手續(xù)；
五、雙方無共同債權(quán)債務(wù)。
本協(xié)議一式三份，協(xié)議人雙方及婚姻登記機關(guān)各持一份。
協(xié)議人：________________協(xié)議人：________________
________年________月________日________年________月________日
離婚電子協(xié)議書篇7
男方：________，男，漢族，________生，身份證號碼：________________
住址：________________
女方：________，女，漢族，________生，身份證號碼：________________
住址：________________
雙方于________年________月________日在________市________人民政府的民政部門登記結(jié)婚，婚后無子女，因雙方性格不和，無法共同生活，自愿離婚，經(jīng)雙方協(xié)商一致，訂立離婚協(xié)議如下：
一、男女雙方自愿離婚。
二、現(xiàn)有的房產(chǎn)為婚前男方購買、歸屬男方。
三、房內(nèi)家具、家電等設(shè)施歸屬男方。
四、婚前雙方各自財產(chǎn)歸各自所有，男女雙方各自私人生活用品歸各自所有。
五、雙方確認在婚姻關(guān)系存續(xù)期間沒有發(fā)生任何共同債務(wù)，任何一方如對外負有債務(wù)的，由負債方自行承擔(dān)。
六、在夫妻關(guān)系存續(xù)期間，考慮到婚姻存續(xù)期間，女方對家庭有較大的付出，男方愿意補償人民幣________萬。男方，上述款項在________年________月________日前一定付清。
七、除上述房屋、家具、家電外，并無其他財產(chǎn)，任何一方應(yīng)保證以上所列婚內(nèi)全部共同財產(chǎn)的真實性。本協(xié)議書財產(chǎn)分割基于前述財產(chǎn)為基礎(chǔ)。任何一方不得隱匿、轉(zhuǎn)移婚內(nèi)共同財產(chǎn)或婚前財產(chǎn)。如任何一方有隱匿前述所列財產(chǎn)外的財產(chǎn)，或在簽訂本協(xié)議之前二年內(nèi)有轉(zhuǎn)移、抽逃財產(chǎn)的，另一方發(fā)現(xiàn)后有權(quán)取得對方所隱匿、轉(zhuǎn)移的財產(chǎn)的全部份額，并追究其隱匿、轉(zhuǎn)移財產(chǎn)的法律責(zé)任，隱匿、轉(zhuǎn)移方無權(quán)分割該財產(chǎn)。
八、若男方未在________年________月________日前按時向女方支付前述________萬元，則每逾期一日，其應(yīng)向女方另行支付未履行金額萬分之四的違約金，直至________萬元全部支付完畢為止。
九、本協(xié)議一式________份，自婚姻登記處頒發(fā)離婚證之日起生效，男、女雙方各執(zhí)________份，婚姻登記機關(guān)存檔一份。
十、如本協(xié)議生效后在執(zhí)行中發(fā)生爭議的，雙方應(yīng)協(xié)商解決，協(xié)商不成，任何一方均可向女方所在地人民法院起訴。
男方：________________（簽名）女方：________________（簽名）
________年________月________日________年________月________日
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