2022年夫妻離婚協(xié)議書完整版10篇
在現(xiàn)在社會，很多地方都會使用到協(xié)議書，協(xié)議書具有法律效力，確立某種法律關(guān)系。什么樣的協(xié)議書才是有效的呢?下面是小編給大家?guī)淼?022年夫妻離婚協(xié)議書(完整版)10篇，以供大家參考!
2022年夫妻離婚協(xié)議書完整版1
甲方：(女方)：______________ ，女，漢族，生于______年__月__日，住________________________________
乙方：(男方)：_______________，男，漢族，生于_____年__月__日，住________________________________
上列甲、乙雙方在婚姻關(guān)系存續(xù)期間，因夫妻感情破裂，經(jīng)雙方自愿協(xié)商同意，特訂立以下離婚協(xié)議，望雙方共同信守。
一、甲、乙雙方自愿同意離婚。
二、婚生二個孩子：長女：___________________________________,
二女：_________________________________________________,
歸_________撫養(yǎng)。
三、_____________ _,在不影響孩子學(xué)習(xí)生活的情況下，_______ 可以探望孩子。
四.甲、乙雙方?jīng)]有債權(quán)債務(wù)及其它任何糾紛。
甲方<女方>:(簽字)________ 乙方<男方>:(簽字)___________
年 月 日 年 月 日
2022年夫妻離婚協(xié)議書完整版2
甲方：
身份證號碼：
住址：
聯(lián)系電話：
甲方：
身份證號碼：
住址：
聯(lián)系電話：
甲乙雙方于________年____月____日簽訂了《離婚協(xié)議書》并于________年____月____日在________市________區(qū)________登記離婚，現(xiàn)經(jīng)雙方在自愿、平等、協(xié)商一致的前提下，依法就有關(guān)問題達(dá)成如下協(xié)議：
一、《離婚協(xié)議書》第一條規(guī)定的”共同住房”，系指座落于________市________區(qū)________街________市________區(qū)________號________市________區(qū)________室的房屋。
二、該房屋產(chǎn)權(quán)歸乙方所有，該房產(chǎn)在辦理房改或過戶登記到乙方名下過程中，若需補(bǔ)交地價，所需費(fèi)用由甲方負(fù)擔(dān)。
三、《離婚協(xié)議書》的其他條款仍然有效。本協(xié)議書經(jīng)甲乙雙方簽字后生效。
本協(xié)議書一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，公證處存檔一份。
甲方(姓名手印處)：
________年____月____日
乙方(姓名手印處)：
________年____月____日
2022年夫妻離婚協(xié)議書完整版3
協(xié)議人：張某，男，20__年__月__日出生，漢族，住__市___路___號。
協(xié)議人：馮某，女，20__年__月__日出生，漢族，住__市___路___號。
協(xié)議人雙方于20__年__月__日登記結(jié)婚，__年月日生育一子，取名張_?，F(xiàn)協(xié)議雙方夫妻感情確已完全破裂，經(jīng)雙方協(xié)商一致，自愿離婚、財(cái)產(chǎn)分割及子女撫養(yǎng)事宜達(dá)成如下協(xié)議：
一、張某與馮某自愿離婚。
二、兒子張_由馮某撫養(yǎng)，由張某每月給付撫養(yǎng)費(fèi)500元，在每月1號前付清;直至付到8周歲止，8周歲之后的有關(guān)費(fèi)用雙方日后重新協(xié)商。
三、夫妻有座落在路號的樓房一套，價值人民幣萬元，現(xiàn)協(xié)商歸馮某所有，由馮某一次性給付張某現(xiàn)金萬元。房內(nèi)的家用電器及家俱等等，雙方同意作價萬元，歸馮某所有，馮某向張某支付萬元。
四、夫妻無共同債權(quán)及債務(wù)。
五、張某可在接兒子到其居住地，于送回馮某居住地;如臨時探望，可提前天與馮某協(xié)商，達(dá)成一致后可按協(xié)商的辦法進(jìn)行探望。
本協(xié)議一式叁份，雙方各執(zhí)一份，婚姻登記機(jī)關(guān)存檔一份，在雙方簽字，并經(jīng)婚姻登記機(jī)關(guān)辦理相應(yīng)手續(xù)后生效。
協(xié)議人：協(xié)議人：
20__年__月__日20__年__月__日
2022年夫妻離婚協(xié)議書完整版4
男方：_____(寫明姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業(yè)或者工作單位和職務(wù)、住址、聯(lián)系電話)
女方：_____(寫明姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業(yè)或者工作單位和職務(wù)、住址、聯(lián)系電話)
雙方經(jīng)過充分考慮、協(xié)商，現(xiàn)就離婚問題達(dá)成協(xié)議如下(簡述雙方離婚的原因)：
一、雙方在感情上已經(jīng)完全破裂，沒有和好的可能。因此，雙方均同意解除婚姻關(guān)系(雙方是否自愿離婚的意思表示)。
二、明確子女的撫養(yǎng)歸屬權(quán)及撫養(yǎng)費(fèi)(含生活費(fèi)、教育費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)等)的負(fù)擔(dān)，并寫明給付上述費(fèi)用的具體時間、方式。在撫養(yǎng)費(fèi)條款之后，還應(yīng)當(dāng)就非直接撫養(yǎng)一方對子女的探望權(quán)作出時間、地點(diǎn)等明確具體的約定_____。
三、夫妻共同財(cái)產(chǎn)的分割_____(含房產(chǎn)、物業(yè)、電器、家具、通訊設(shè)備、交通工具、現(xiàn)金存款、有價證券、股權(quán)等)。
四、對債權(quán)債務(wù)的處理_____(對夫妻關(guān)系存續(xù)期間共同的債權(quán)、債務(wù)的享有和承擔(dān)的具體處理)。
男方(簽字)：_____女方(簽字)：_____
____年__月__日____年__月__日
2022年夫妻離婚協(xié)議書完整版5
男方：____，漢族，___年___月___日生，身份證號碼___。
女方：_______，漢族，_______年___月___日生，身份證號碼___。
男方與女方于_年_月_日在_登記結(jié)婚___因感情破裂致使夫妻感情確已破裂，無法一同生活，已無和好可能，現(xiàn)經(jīng)夫妻雙方自愿協(xié)商達(dá)成一致意見，訂立離婚協(xié)議如下：
一、男女雙方均自愿離婚;
二、雙方無子女(有由誰撫養(yǎng))，固定房屋(房屋位置)___市區(qū)縣一處屬于女方所有(貸款由女方獨(dú)自還清)，別克牌汽車屬男方所有，不涉及任何財(cái)產(chǎn)糾紛。
三、離婚后，雙方生活互不相干，不得干涉對方今后的生活。
四：婚姻財(cái)產(chǎn)中存款80000元?dú)w男方所有(提高一方貸款額度)，其他財(cái)產(chǎn)婚前雙方各自的財(cái)產(chǎn)歸各自所有，男女雙方各自的私人生活用品及首飾歸各自所有
本協(xié)議一式兩份，男、女雙方各執(zhí)一份，簽字后立即生效。未盡事宜，雙方協(xié)商解決。
如本協(xié)議生效后在執(zhí)行中發(fā)生爭議的，雙方應(yīng)協(xié)商解決，協(xié)商不成，任何一方均可向當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ浩鹪V。
男方(簽名)：___
女方(簽名)：___
年___月___日
___年___月___日
2022年夫妻離婚協(xié)議書完整版6
協(xié)議人：甲方______ 協(xié)議人：乙方______
協(xié)議人甲方、乙方什么時間在什么地方辦理結(jié)婚登記手續(xù)。什么時間生于孩子叫丙。
因協(xié)議人雙方夫妻感情完全破裂，現(xiàn)雙方就自愿離婚一事達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方與乙方自愿離婚。
二、孩子丙由哪一方撫養(yǎng);
另一方每月給付撫養(yǎng)費(fèi)多少元，多長時間支付一次，具體時間; 撫養(yǎng)費(fèi)支付到孩子18周歲止還是大學(xué)畢業(yè); 撫養(yǎng)費(fèi)是否包括生活費(fèi)、教育費(fèi)、醫(yī)療費(fèi); 包括或不包括，分別如何處理。
三、有房屋產(chǎn)權(quán)的房屋如何折價、如何分割; 單位福利房(無產(chǎn)權(quán))如何分割; 家具如何分割; 股權(quán)、股票如何分割;
四、債權(quán)債務(wù)如何處理;分清哪些是夫妻共同債務(wù)，哪些是個人債務(wù); 一方隱匿財(cái)產(chǎn)如何處罰。
五、探視權(quán)如何行使; 需要注意探視權(quán)的制約和限制; 孩子姓名更改的約定。
本協(xié)議一式叁份，雙方各執(zhí)一份，婚姻登記機(jī)關(guān)存檔一份，在雙方簽字，并經(jīng)婚姻登記機(jī)關(guān)辦理相應(yīng)手續(xù)后生效。
協(xié)議人：______ 協(xié)議人：______
_________年_________月_________日_________年_________月_________日
2022年夫妻離婚協(xié)議書完整版7
男方：_________，男，_____年_____月_____日出生，現(xiàn)住_______________________，身份證號碼：_______________。
女方：_________，女，_____年_____月_____日出生，現(xiàn)住_______________________，身份證號碼：_______________。
男、女雙方于年月日在區(qū)婚姻登記部門辦理結(jié)婚登記手續(xù)，結(jié)婚證號碼。因雙方性格不合無法共同生活，夫妻感情完全破裂，已無和好可能，現(xiàn)雙方就自愿離婚一事達(dá)成如下協(xié)議：
一、男女雙方自愿離婚。
二、夫妻共同財(cái)產(chǎn)的處理：
1、夫妻共有財(cái)產(chǎn)：夫妻共有財(cái)產(chǎn)：雙方購買有二套房產(chǎn)，其中一套位于：，面積平方米，房屋產(chǎn)權(quán)證號，歸女方所有，另一套位于：，面積平方米，房屋產(chǎn)權(quán)證號，歸男方所有。雙方名下有汽車一輛，上述汽車歸女方所有，女方應(yīng)補(bǔ)償財(cái)產(chǎn)分配差額費(fèi)用元整(_元)給男方，女方應(yīng)于本協(xié)議簽訂當(dāng)天支付給男方，不得拖延。雙方辦理離婚后，互相協(xié)助對方辦理車輛財(cái)產(chǎn)等產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)移手續(xù)，雙方無其他共有財(cái)產(chǎn)。
2、其他財(cái)產(chǎn)：婚前雙方各自的財(cái)產(chǎn)歸各自所有，男女雙方各自的私人生活用品及首飾歸各自所有。
三、債務(wù)的處理：
雙方確認(rèn)在婚姻關(guān)系存續(xù)期間沒有其他共同債權(quán)債務(wù)，任何一方如對外負(fù)有債務(wù)的，由負(fù)債方自行承擔(dān)。男方婚內(nèi)未經(jīng)過女方簽字確認(rèn)的借款，由男方單方承擔(dān)，女方不承擔(dān)任何責(zé)任。
四、離婚后，一方不得干擾另一方的生活，不得向第三方泄漏另一方的個人隱私和商業(yè)秘密，不得有故意損壞另一方名譽(yù)的行為。
五、雙方承諾對該協(xié)議書的字詞義非常清楚，并愿意完全履行本協(xié)議書，不存在受到脅迫、欺詐、誤解情形。
六、本協(xié)議一式三份，自婚姻登記機(jī)頒發(fā)《離婚證》之日起生效，男、女雙方各執(zhí)一份，婚姻登記機(jī)關(guān)存檔一份。
七、如本協(xié)議生效后在執(zhí)行中發(fā)生爭議的，雙方應(yīng)協(xié)商解決，協(xié)商不成，任何一方均可向婚姻登記所在地人民法院起訴。
男方：
簽訂日期：
女方：
簽訂日期：
2022年夫妻離婚協(xié)議書完整版8
男方：________，男，漢族，________年________月________日出生。住址為________。身份證號碼：________
女方：________，女，漢族，________年________月________日出生。住址為________。身份證號碼：________
男方與女方________年________月________日在__民政局登記結(jié)婚。________年________月________日，生于女兒，取名________。________年________月________日生育兒子，取名________。因性格不合等原因致使夫妻感情破裂，已無和好可能，現(xiàn)經(jīng)夫妻雙方自愿協(xié)商達(dá)成一致意見，訂立離婚協(xié)議如下。
一，男女雙方自愿離婚。
二，子女撫養(yǎng)、撫養(yǎng)費(fèi)及探望權(quán)。
女兒________、兒子________均由女方撫養(yǎng)，隨同女方生活，撫養(yǎng)費(fèi)(含教育費(fèi)、醫(yī)療費(fèi))由男方負(fù)責(zé)。由男方李先生每月支付女兒________撫養(yǎng)費(fèi)________元，撫養(yǎng)費(fèi)按年支付，直至________年滿________周歲為止。由男方李先生每月支付兒子________撫養(yǎng)費(fèi)________元，撫養(yǎng)費(fèi)按年支付，直至__年滿18周歲為止。男方有權(quán)探望女方撫養(yǎng)的孩子。男方在探望之前與女方聯(lián)系，女方應(yīng)當(dāng)積極配合、支持并妥善接送安排。
三，夫妻共同財(cái)產(chǎn)和共同債務(wù)
1，坐落于________，登記在雙方名下。該房屋產(chǎn)權(quán)及按揭貸款均歸女方，貸款還清之日起一個月男方配合辦理過戶手續(xù)。坐落于________，合同編號為________，該房屋歸女方所有，按揭貸款歸女方承擔(dān)。
2，粵skh金杯牌小型普通客車一輛，粵s85歌詩圖牌小型轎車一輛，________牌小型轎車一輛，以上車輛均登記在男方名下?；泂50寶馬牌小型轎車，該車輛按揭貸款由男方承擔(dān)。粵skh金杯牌小型普通客車歸男方所有。粵s85歸女方所有，男方配合過戶手續(xù)。
3，東莞市大朗玫瑰花店，此店鋪一切財(cái)產(chǎn)權(quán)利和收益及負(fù)債均歸于女方。
4，東莞市商務(wù)酒店有限公司，注冊資本________萬元，男方李先生在工商登記占________%的股權(quán)，實(shí)際占50%的股權(quán)?，F(xiàn)在約定李先生在該酒店實(shí)際的________%的股權(quán)歸女方，在簽訂協(xié)議一個月內(nèi)變更股權(quán)轉(zhuǎn)讓登記手續(xù)，男方退出經(jīng)營。
四，特別約定
因第三條第4項(xiàng)的約定，酒店的股權(quán)及經(jīng)營權(quán)均歸女方。女方無需支付男方任何股權(quán)轉(zhuǎn)讓款，男方也無需支付兩個孩子的撫養(yǎng)費(fèi)，雙方同意此債務(wù)抵消。但男方若拒不變更股權(quán)轉(zhuǎn)讓、實(shí)際退出酒店經(jīng)營，女方有權(quán)追索全部子女撫養(yǎng)費(fèi)。
五，協(xié)議生效時間的約定
本協(xié)議一式三份，自婚姻登記機(jī)頒發(fā)《離婚證》之日起生效，男、女雙方各執(zhí)一份，婚姻登記機(jī)關(guān)存檔一份。
男方：________________女方：________________
簽名：________________簽名：________________
________年________月________日________年________月________日
2022年夫妻離婚協(xié)議書完整版9
男方：
女方：
男女雙方于____年____月____日在________民政局登記結(jié)婚,____年____月____日，婚生子/女____________出生，現(xiàn)因夫妻雙方感情完全破裂，亦無和好的可能，男女雙方在平等自愿的基礎(chǔ)上，就離婚事宜達(dá)成如下協(xié)議：
一、男女雙方自愿離婚;
二、關(guān)于撫養(yǎng)權(quán)問題(假設(shè)孩子歸女方撫養(yǎng))
離婚后，婚生子/女____________由女方撫養(yǎng)，跟隨女方共同生活，男方應(yīng)于每月五號前向女方支付撫養(yǎng)費(fèi)________元/月，直至子女滿18周歲。
在不影響孩子生活、學(xué)習(xí)的前提條件下，男方可以在每個周六或周日探望孩子一次，但事前必須和女方聯(lián)系。
(注：此處最好說明撫養(yǎng)費(fèi)的支戈限，如果非撫養(yǎng)方愿意支付18歲以后直至生活期間的撫養(yǎng)費(fèi)，也可按實(shí)際情況約定，另外探視的方式約定得越細(xì)致越有利于操作，以免雙方日后為了探視權(quán)發(fā)生糾紛)
三、關(guān)于夫妻共同財(cái)產(chǎn)的分割
1、房產(chǎn)：
位于____________地點(diǎn)的房產(chǎn)，面積多大，登記在誰名下，現(xiàn)雙方協(xié)商一致歸女方所有，男方在離婚后一個月內(nèi)無條件的配合辦理過戶手續(xù)，女方補(bǔ)償男方________元錢，離婚后兩個星期內(nèi)支付完畢。
(注：此處按雙方協(xié)商的結(jié)果來約定，如果房產(chǎn)有多套，就一直按此方法進(jìn)行羅列，主要是寫清楚房產(chǎn)的歸屬，過戶手續(xù)，補(bǔ)償方法等)(題外話：邱律團(tuán)隊(duì)辦理的離婚案件中，房產(chǎn)最多的一個案件中，房產(chǎn)的羅列就寫了兩頁紙，土豪啊)
2、現(xiàn)金存款：
包括銀行存款、理財(cái)產(chǎn)品、基金等等，雙方協(xié)商一致歸誰所有。
3、股票、保險(xiǎn)等
雙方約定歸誰所有，如何補(bǔ)償。
4、機(jī)動車輛：
車牌號多少，車輛型號，雙方協(xié)商一致歸誰所有，再約定好辦理過戶手續(xù)及款項(xiàng)補(bǔ)償事宜。
5、公司股權(quán)：
(比如男方持股)男方持有________公司________比例的股權(quán)，現(xiàn)雙方協(xié)商一致該股權(quán)全部歸男主所有，由男一次性補(bǔ)償________元錢給女方，離婚后兩個星期內(nèi)支付完畢。
(注：如果是涉及到到股權(quán)變更登記的，那么雙方要按《公司法》規(guī)定的流程辦理，比如召開股東大會，其他股東要放棄優(yōu)先購買權(quán)，變更公司章程，辦理工商變更登記等等手續(xù)，都要在離婚協(xié)議中約定清楚、詳細(xì))
6、貴重物品或其他財(cái)產(chǎn)
約定歸屬以及補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)
四、關(guān)于夫妻共同債務(wù)的承擔(dān)
夫妻關(guān)系存續(xù)期間無債權(quán)債務(wù)。
(注：如有共同債務(wù)可約定具體承擔(dān)的方法，或是無法肯定時，可約定各自名下的債務(wù)歸各自承擔(dān))
五、關(guān)于夫妻共同財(cái)產(chǎn)的隱瞞、轉(zhuǎn)移責(zé)任
男女雙方一致確認(rèn)并保證上述共同財(cái)產(chǎn)系夫妻關(guān)系存續(xù)期間全部的共同財(cái)產(chǎn)，并且無其他任何形式的共同財(cái)產(chǎn)，如一方存在隱瞞、轉(zhuǎn)移或虛報(bào)共同財(cái)產(chǎn)的行為，則該方同意無條件放棄其隱瞞、轉(zhuǎn)移或虛報(bào)的共同財(cái)產(chǎn)部分，同時愿意承擔(dān)由此給另一方帶來的全部損失。
(注：因?yàn)閷?shí)際案例中存在很多隱瞞財(cái)產(chǎn)的情況，特別是當(dāng)男女雙方經(jīng)濟(jì)地位相差甚遠(yuǎn)時，掌握經(jīng)濟(jì)大權(quán)的一方往往會利用自己的優(yōu)勢地位轉(zhuǎn)移、隱瞞財(cái)產(chǎn)，那么此條款的約定，可在發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移、隱瞞財(cái)產(chǎn)時起到救濟(jì)的作用)
六、關(guān)于經(jīng)濟(jì)幫助及精神賠償：
因女方生活困難，男方同意一次性支付經(jīng)濟(jì)幫助金________元給女方，支付________元補(bǔ)償費(fèi)給女方，離婚后兩個星期內(nèi)支付完畢。
(注：此條款可用于當(dāng)一方有過錯時對另一方的補(bǔ)償條款，但只能由雙方協(xié)商而成，故離婚談判也需要技巧啊!)
七、關(guān)于違約責(zé)任
本協(xié)議生效后，雙方都應(yīng)自覺遵守，如一方違反約定內(nèi)容，則必須向另一方支付________元違約金。
(注：此條是為了約束雙方履行協(xié)議，現(xiàn)實(shí)生活中，也存在很多離婚后不履行協(xié)議的情況)
八、關(guān)于協(xié)議的效力
本協(xié)議一式三份，自婚姻登記機(jī)關(guān)頒發(fā)《離婚證》之日起生效，男、女雙方各執(zhí)一份，婚姻登記機(jī)關(guān)存檔一份。
(注：在民政局簽訂離婚協(xié)議后，最好是到處或是仲裁委對該協(xié)議進(jìn)行或是仲裁，這樣的話當(dāng)雙方履行協(xié)議發(fā)生糾紛時，只需向申請強(qiáng)制執(zhí)行即可，否則又要提起訴訟，要求另一方履行協(xié)議)
男方(簽字)：女方(簽字)：
____年___月____日____年___月____日
2022年夫妻離婚協(xié)議書完整版10
男方：________________身份證號碼：____________________________________
女方：________________身份證號碼：____________________________________
雙方于__________年________月______日認(rèn)識，于__________年________月______日在____登記結(jié)婚，婚后于__________年________月______日生育一兒子(女兒)，名______.現(xiàn)夫妻感情已經(jīng)完全破裂，沒有和好可能，經(jīng)雙方協(xié)商達(dá)成一致意見，訂立離婚協(xié)議如下：
1、男女雙方自愿離婚。
2、子女撫養(yǎng)、撫養(yǎng)費(fèi)及探望權(quán)
兒子(女兒)______由女方撫養(yǎng)，隨同女方生活，撫養(yǎng)費(fèi)(含托養(yǎng)費(fèi)、教育費(fèi)、醫(yī)療費(fèi))由男方全部負(fù)責(zé)，男方應(yīng)于__________年________月______日前一次性支付____元給女方作為女兒的撫養(yǎng)費(fèi)。
在不影響孩子學(xué)習(xí)、生活的情況下，男方可隨時探望女方撫養(yǎng)的孩子。
3、夫妻共同財(cái)產(chǎn)的處理
(1)存款：雙方名下現(xiàn)有銀行存款共____元，雙方各分一半，為______元。分配方式：各自名下的存款保持不變，但男方女方應(yīng)于__________年________月________日前一次性支付__________元給女方男方。
(2)房屋：夫妻共同所有的位于____________的房地產(chǎn)所有權(quán)歸方所有。
(3)其他財(cái)產(chǎn)：婚前雙方各自的'財(cái)產(chǎn)歸各自所有，男女雙方各自的私人生活用品及首飾歸各自所有(附清單)
4、債權(quán)與債務(wù)的處理
雙方確認(rèn)在婚姻關(guān)系存續(xù)期間沒有發(fā)生任何共同債務(wù)，任何一方如對外負(fù)有債務(wù)的，由負(fù)債方自行承擔(dān)。(________方于__________年________月______日向__________________所借債務(wù)由___________方自行承擔(dān))
5、一方隱瞞或轉(zhuǎn)移夫妻共同財(cái)產(chǎn)的責(zé)任
雙方確認(rèn)夫妻共同財(cái)產(chǎn)在上述第三條已作出明確列明。除上述房屋、家具、家電及銀行存款外，并無其他財(cái)產(chǎn)，任何一方應(yīng)保證以上所列婚內(nèi)全部共同財(cái)產(chǎn)的真實(shí)性。
6、經(jīng)濟(jì)幫助及精神賠償
因女方生活困難，男方同意一次性支付補(bǔ)償經(jīng)濟(jì)幫助金__________元給女方。鑒于男方要求離婚的原因，男方應(yīng)一次性補(bǔ)償女方精神損害費(fèi)__元。上述男方應(yīng)支付的款項(xiàng)，均應(yīng)于__________年________月______日前支付完畢。
本協(xié)議一式三份，男、女雙方各執(zhí)一份，婚姻登記機(jī)關(guān)存檔一份，自婚姻登記機(jī)頒發(fā)《離婚證》之日起生效。
男方(簽名)：_______________女方(簽名)：_______________
__________年________月______日__________年________月______日
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