頂崗實(shí)習(xí)協(xié)議書模板
協(xié)議書是契約文書的一種。是當(dāng)事人雙方(或多方)為了解決或預(yù)防糾紛,或確立某種法律關(guān)系,實(shí)現(xiàn)一定的共同利益、愿望,經(jīng)過協(xié)商而達(dá)成一致后,簽署的具有法律效力的記錄性應(yīng)用文。下面是小編為大家整理的關(guān)于頂崗實(shí)習(xí)協(xié)議書模板,希望對您有所幫助!
頂崗實(shí)習(xí)協(xié)議書模板1
甲方:(以下簡稱甲方)______地址:______
電話______:聯(lián)系人:______
乙方:(以下簡稱乙方)______地址:______
電話:______聯(lián)系人:______
丙方:人(名單附后)______
為堅持以服務(wù)社會為宗旨,為社會培養(yǎng)造就一批素質(zhì)高、留得住、用得上、針對性強(qiáng)的高技能人才,充分發(fā)揮校企雙方優(yōu)勢,進(jìn)一步貫徹教育部《關(guān)于全面提高高等職業(yè)教育教學(xué)質(zhì)量的若干意見》(教高[__]16號)“高等職業(yè)院校要保證在校生至少有半年時間到企業(yè)等用人單位頂崗實(shí)習(xí)”的文件精神,積極探索創(chuàng)新高技能人才培養(yǎng)模式,增強(qiáng)學(xué)生的專業(yè)技能,本著協(xié)作、互助、合作、共贏的原則,經(jīng)甲、乙、丙三方共同協(xié)商,就赴貴公司頂崗實(shí)習(xí)事宜,達(dá)成如下協(xié)議,以期共同信守。
實(shí)習(xí)時間:____年____月____日至____年____月____日止
一、甲方職責(zé)和義務(wù)
1、甲方應(yīng)提供實(shí)習(xí)場地和設(shè)備,包括生產(chǎn)、工程或辦公的場地及相關(guān)條件。
2、甲方在不影響本單位正常生產(chǎn)和工作的前提下,為丙方提供符合國家規(guī)定的安全衛(wèi)生的工作環(huán)境,保證其在人身安全不受危害的條件下工作,并明確丙方崗位的工作內(nèi)容和要求,甲方為丙方提供生產(chǎn)性實(shí)習(xí)崗位時,在工作期間丙方發(fā)生工傷由甲方負(fù)責(zé),其余時間責(zé)任由丙方自負(fù)。
3.甲方根據(jù)丙方實(shí)習(xí)崗位實(shí)際情況,按國家規(guī)定向其提供必需的勞動防護(hù)用品。
4.甲方按照本單位的規(guī)章制度以內(nèi)部員工的要求對丙方頂崗實(shí)習(xí)進(jìn)行管理,并提供一定的生活保障,為實(shí)習(xí)生提供每月元的基本勞動補(bǔ)貼,其它補(bǔ)貼由甲方根據(jù)實(shí)際情況核發(fā)。
5、甲方應(yīng)根據(jù)工作需要,推薦有經(jīng)驗(yàn)的管理人員和專業(yè)技術(shù)人員擔(dān)任實(shí)習(xí)指導(dǎo)教師,對學(xué)生進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo),并與乙方一起做好頂崗實(shí)習(xí)學(xué)生的思想教育、安全教育、遵紀(jì)守法教育以及職業(yè)道德教育。
6、甲方須按勞動法規(guī)定的作息時間安排丙方實(shí)習(xí)工作,如確因工作需要延長工作時間,要征得丙方同意。
7、丙方實(shí)習(xí)期間,若丙方不能勝任工作或不服從安排,甲方應(yīng)及時通知乙方,共同協(xié)商解決辦法。
8、頂崗實(shí)習(xí)結(jié)束后,根據(jù)丙方的具體表現(xiàn)進(jìn)行考核和評定,并簽署鑒定意見,以作為考核丙方實(shí)習(xí)效果的依據(jù)。
9、根據(jù)丙方實(shí)習(xí)的表現(xiàn),甲方可以優(yōu)先錄用丙方為正式員工并免除試用期。等拿到畢業(yè)證時,應(yīng)與丙方簽訂勞動合同,建立勞動關(guān)系。
三、乙方職責(zé)和義務(wù)
1、與甲方一起做好頂崗實(shí)習(xí)學(xué)生的思想教育和指導(dǎo)工作。
2、定期安排校內(nèi)指導(dǎo)教師到甲方現(xiàn)場指導(dǎo)和了解實(shí)習(xí)學(xué)生的頂崗實(shí)習(xí)情況,加強(qiáng)與甲方指導(dǎo)教師的聯(lián)系和溝通,及時幫助解決實(shí)習(xí)過程中遇到的困難和問題。
3、與甲方一起做好對頂崗實(shí)習(xí)學(xué)生的實(shí)習(xí)考核鑒定工作,對其實(shí)習(xí)期間的表現(xiàn)做出實(shí)習(xí)鑒定。
4、對在頂崗實(shí)習(xí)過程中違反《頂崗實(shí)習(xí)協(xié)議書》、擅自離開實(shí)習(xí)單位的學(xué)生,乙方將按學(xué)校的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。
二、丙方職責(zé)和義務(wù)
1、實(shí)習(xí)前,丙方要簽訂安全實(shí)習(xí)保證書,保證在實(shí)習(xí)期間不違紀(jì)。
2、實(shí)習(xí)生到崗兩天內(nèi)必須向?qū)W院輔導(dǎo)員(班主任)報告相關(guān)情況,并留下本人可及時聯(lián)系的通訊方式,保證每周至少與學(xué)學(xué)院輔導(dǎo)員(班主任)聯(lián)系一次。實(shí)習(xí)期間要確保輔導(dǎo)員(班主任)能隨時聯(lián)系得上實(shí)習(xí)生,若聯(lián)系不上者,按學(xué)校《學(xué)生紀(jì)律處分條例》第十四條規(guī)定,3天聯(lián)系不上者,給予警告處分;5天聯(lián)系不上者,給予嚴(yán)重警告處分;7天聯(lián)系不上者,給予記過處分;12天聯(lián)系不上者,給予留校察看;2周以上聯(lián)系不上者,給予退學(xué)處理。以上處分同時告之家長。
3、丙方必須參加《大學(xué)生醫(yī)療保險》。
4、頂崗實(shí)習(xí)期間遵紀(jì)守法、注意人身安全,增強(qiáng)自我安全保護(hù)意識;如因違規(guī)操作、不服從實(shí)習(xí)單位管理而造成的傷害事故,由頂崗實(shí)習(xí)學(xué)生承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。
5、嚴(yán)格遵守甲方的規(guī)章制度,并服從甲方的工作安排和管理,在崗位上認(rèn)真履行職責(zé),接受實(shí)習(xí)單位的考核,尊重實(shí)習(xí)單位的各級領(lǐng)導(dǎo)、實(shí)習(xí)指導(dǎo)教師和其他員工。
6、丙方應(yīng)定期向校內(nèi)指導(dǎo)教師、輔導(dǎo)員(或班主任)匯報自己的情況,及時了解學(xué)校教學(xué)情況及其他方面的工作安排。
7、丙方在實(shí)習(xí)期間應(yīng)堅持自學(xué)學(xué)校的相關(guān)課程,乙方應(yīng)按業(yè)余教育方式提供相應(yīng)輔導(dǎo)。丙方必須參加學(xué)期末的課程考試,甲方應(yīng)為丙方的學(xué)習(xí)和考試提供方便。
8、頂崗實(shí)習(xí)期間,未經(jīng)批準(zhǔn),不得擅自離開實(shí)習(xí)單位,實(shí)習(xí)中途變更實(shí)習(xí)單位的須征得學(xué)校同意。
四、協(xié)議終止與解除
1.實(shí)習(xí)期滿協(xié)議自然終止;
2.丙方如有特殊情況需終止實(shí)習(xí),必須出具書面申請并取得甲方和乙方同意,否則乙方將對擅自離開實(shí)習(xí)單位的學(xué)生作為沒有完成教學(xué)計劃中的實(shí)踐環(huán)節(jié)而不予畢業(yè)五.本協(xié)議經(jīng)叁方簽字后生效。
六.本協(xié)議未盡事宜,按國家相關(guān)規(guī)定或由甲方、乙、丙三方協(xié)商解決。協(xié)商無效時,可通過調(diào)解、仲裁、訴訟等途徑進(jìn)行解決。
七.本協(xié)議一式貳份,甲、乙雙方各持一份。
甲方代理人:______乙方代理人:______
單位蓋章:單位蓋章:
______年______月______日______年______月______日
附丙方名:______
頂崗實(shí)習(xí)協(xié)議書模板2
實(shí)習(xí)單位:(甲方)
實(shí)習(xí)學(xué)生:(乙方)
經(jīng)甲、乙雙方共同協(xié)商,乙方到甲方單位實(shí)習(xí)期間,為有利于雙方工作開展,就具體實(shí)習(xí)事宜達(dá)成以下協(xié)議:
一、實(shí)習(xí)期限:
從______年_______月______日至______年_______月______日。
二、實(shí)習(xí)制度:
1、實(shí)習(xí)期間,乙方應(yīng)自覺遵守甲方單位的相關(guān)工作規(guī)章制度,如乙方有違反甲方規(guī)章制度的行為,甲方將根據(jù)情況對乙方進(jìn)行批評、教育、處罰乃至終止乙方實(shí)習(xí),并將處理意見通報乙方的學(xué)院實(shí)習(xí)指導(dǎo)教師。
2、實(shí)習(xí)期間,乙方如因違反操作規(guī)程而造成的自身或第三方人身安全事故,責(zé)任由乙方自行負(fù)責(zé),甲方不負(fù)責(zé)相關(guān)責(zé)任和費(fèi)用賠償。
3、實(shí)習(xí)期間,甲方將按崗位實(shí)際工作情況,安排乙方實(shí)習(xí)工作任務(wù),如因甲方工作需要的對乙方實(shí)習(xí)工作任務(wù)的變動,乙方應(yīng)服從甲方的安排與管理。如乙方無故不服從實(shí)習(xí)變動安排的,甲方將根據(jù)情況對乙方進(jìn)行處理,并將處理意見通報乙方的學(xué)院實(shí)習(xí)指導(dǎo)教師。
4、實(shí)習(xí)期間,乙方如要求終止實(shí)習(xí),需向甲方書面申請,并經(jīng)甲方批準(zhǔn);如未被批準(zhǔn),乙方擅自終止實(shí)習(xí)的,甲方則視乙方為自動終止放棄實(shí)習(xí),將不提供乙方的實(shí)習(xí)鑒定,并將處理意見通報乙方的學(xué)院實(shí)習(xí)指導(dǎo)教師。
5、甲方將根據(jù)與學(xué)院(系部)簽訂的校企協(xié)議書內(nèi)容為乙方提供企業(yè)實(shí)習(xí)指導(dǎo)人員、實(shí)習(xí)場所及相關(guān)實(shí)習(xí)工作任務(wù)安排。
三、實(shí)習(xí)待遇:
1、實(shí)習(xí)期間,甲方根據(jù)自身情況及乙方工作表現(xiàn),每月支付乙方實(shí)習(xí)生活津貼/元;
2、對實(shí)習(xí)期滿且實(shí)習(xí)表現(xiàn)優(yōu)秀的學(xué)生,如甲方有用人需要,單位將擇優(yōu)錄取為企業(yè)正式員工。
四、其他:
本協(xié)議一式三份、甲方、乙方、乙方所屬學(xué)院(系部)各一份,經(jīng)甲、乙雙方簽字后生效;實(shí)習(xí)期滿協(xié)議終止。
實(shí)習(xí)單位(蓋章):實(shí)習(xí)學(xué)生(簽字):
代表:學(xué)院實(shí)習(xí)指導(dǎo)教師(簽字):
______年_______月______日______年_______月______日
頂崗實(shí)習(xí)協(xié)議書模板3
甲方:_______________
乙方:_______________
身份證號:_______________
根據(jù)國家勞動管理規(guī)定和本公司員工聘用辦法,甲方根據(jù)乙方的申請,同意聘用乙方為實(shí)習(xí)生,雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上,經(jīng)協(xié)商一致簽訂實(shí)習(xí)協(xié)議,共同遵守本協(xié)議所列條款。
一、實(shí)習(xí)期限
甲方聘用乙方為公司實(shí)習(xí)生,實(shí)習(xí)期從20__年 月 日起至20__年 月 日止。
乙方保證在上述實(shí)習(xí)期限內(nèi),每周實(shí)習(xí)時間不少于三個(連續(xù))工作日。
二、實(shí)習(xí)崗位
甲方安排乙方在實(shí)習(xí),乙方應(yīng)服從甲方工作安排,甲方因工作需要可調(diào)動乙方實(shí)習(xí)崗位。
三、實(shí)習(xí)期補(bǔ)貼
甲方聘用乙方的實(shí)習(xí)期補(bǔ)貼為100元/工作日,每月10日發(fā)放上月補(bǔ)貼,乙方需遵循甲方考勤規(guī)定,若有事請假,則按勞動法規(guī)定依法扣除日薪,原則上每月請假不能超過三次。
四、甲方的權(quán)利與義務(wù)
1、甲方的權(quán)利
(a)甲方有權(quán)要求乙方遵守國家法律和公司的各項(xiàng)規(guī)章制度;
(b)在實(shí)習(xí)期間,乙方的行為給甲方造成損失的,由乙方賠償,情節(jié)嚴(yán)重的將追究法律責(zé)任;
(c)實(shí)習(xí)期間,乙方由于個人原因所發(fā)生的疾病以及傷殘等意外事故,乙方自行負(fù)責(zé);
(d)實(shí)習(xí)期間乙方不享受公司的社保及其他福利。
2、甲方的義務(wù)
(a)甲方為乙方提供必要的工作條件;
(b)負(fù)責(zé)對乙方進(jìn)行職業(yè)道德、業(yè)務(wù)技能及公司規(guī)章制度的教育和培訓(xùn)。
五、乙方的權(quán)利和義務(wù)
1、乙方的權(quán)利
(a)具有提出合理化建議的權(quán)利;
2、乙方的義務(wù)
(a)遵守國家法律法規(guī)、當(dāng)?shù)卣?guī)定的公民義務(wù);
(b)遵守公司的各項(xiàng)規(guī)章制度、員工手冊、行為規(guī)范的義務(wù);
(c)實(shí)習(xí)期間如變更工作單位,需提前三天通知甲方,雙方協(xié)商終止實(shí)習(xí)合同;
(d)維護(hù)公司的聲譽(yù)、利益的義務(wù)。
六、協(xié)議終止與解除
(a)實(shí)習(xí)期滿自然終止;
(b)實(shí)習(xí)期間,乙方不能勝任工作,甲方有權(quán)提前解除勞動合同;
(c)在實(shí)習(xí)期間,乙方若嚴(yán)重違反勞動紀(jì)律或企業(yè)規(guī)章制度,甲方有權(quán)終止勞動合同。
七、本合同如有未盡事宜,雙方本著友好協(xié)商的原則處理。
八、本合同一式兩份,甲乙雙方各持一份,經(jīng)甲乙雙方簽字后,具有同等效力。
九、本合同自簽署之日起生效。
甲方:_______________(蓋章)
法人代表或(授權(quán)代表人):_______________
蓋章日期:_______________
乙方:_______________(簽字)
簽字日期:_______________
頂崗實(shí)習(xí)協(xié)議書模板4
一、協(xié)議雙方
_________(以下簡稱甲方)
_________(以下簡稱乙方)
二、協(xié)議事宜
為適應(yīng)當(dāng)前教育改革的需要,適應(yīng)市場需求,完成教學(xué)計劃所規(guī)定的實(shí)習(xí)教學(xué)任務(wù),保證實(shí)習(xí)工作正常開展,經(jīng)甲乙雙方協(xié)議,甲方安排乙方_________學(xué)生到_________,參加生產(chǎn)實(shí)習(xí)。
三、雙方責(zé)任
1.甲方責(zé)任
甲方原則上負(fù)責(zé)根據(jù)教學(xué)實(shí)習(xí)內(nèi)容,為學(xué)生聯(lián)系實(shí)習(xí)單位。根據(jù)實(shí)習(xí)單位與學(xué)生的具體情況,負(fù)責(zé)合理組織、分配安排學(xué)生實(shí)習(xí)。負(fù)責(zé)對學(xué)生自行聯(lián)系實(shí)習(xí)單位實(shí)習(xí)的審批。
甲方在乙方實(shí)習(xí)前,必須對其進(jìn)行實(shí)習(xí)紀(jì)律、安全教育,并經(jīng)常與實(shí)習(xí)單位聯(lián)系,了解學(xué)生實(shí)習(xí)情況,對學(xué)生實(shí)習(xí)中的出現(xiàn)的問題及時處理。
甲方負(fù)責(zé)受乙方委托為乙方辦好實(shí)習(xí)期間的意外傷害保險。發(fā)生傷害事故,協(xié)助乙方做好保險理賠工作。
2.乙方責(zé)任
乙方申請要求甲方安排實(shí)習(xí),必須服從甲方的組織安排,認(rèn)真接受甲方實(shí)習(xí)前的實(shí)習(xí)紀(jì)律、安全教育。自行聯(lián)系實(shí)習(xí)單位的,必須報甲方審批,向甲方提供有關(guān)實(shí)習(xí)單位的資質(zhì)材料,以核審實(shí)習(xí)單位合法性,并保證實(shí)習(xí)質(zhì)量。否則實(shí)習(xí)成績無效。
乙方在實(shí)習(xí)期間,要遵紀(jì)守法,遵守實(shí)習(xí)單位的各種規(guī)章制度,特別是生產(chǎn)勞動紀(jì)律、安全生產(chǎn)紀(jì)律;要熟悉實(shí)習(xí)單位生產(chǎn)環(huán)境、生產(chǎn)技術(shù)、安全操作規(guī)程,服從實(shí)習(xí)單位主管人員指揮及師傅的指導(dǎo),搞好團(tuán)結(jié),努力提高自身操作技能技巧。
乙方在實(shí)習(xí)期間要隨時接受甲方對其實(shí)習(xí)情況的檢查,向甲方反映實(shí)習(xí)中的問題。
乙方在實(shí)習(xí)期間,實(shí)習(xí)單位如支付實(shí)習(xí)工資(不含補(bǔ)助、補(bǔ)貼),乙方按比例向甲方交納實(shí)習(xí)管理費(fèi),_________元以上交納實(shí)習(xí)工資的8%;_________元-_________元(不含_________元)之間,交納實(shí)習(xí)工資的5%;低于_________元,免交管理費(fèi)。
乙方不服從甲方的實(shí)習(xí)安排,或在實(shí)習(xí)期間違反勞動紀(jì)律,違反操作規(guī)程、安全紀(jì)律,被實(shí)習(xí)單位退回,將取消實(shí)習(xí)資格,實(shí)習(xí)成績不及格,畢業(yè)時不再推薦工作。
在實(shí)習(xí)單位造成的所有損失,由乙方負(fù)責(zé)承擔(dān)。
四、本協(xié)議自_________至_________執(zhí)行。
五、敬請家長監(jiān)督教育子女執(zhí)行此協(xié)議。
甲方(蓋章):_________ 乙方(簽字):_________
代表(簽字):_________
_________年____月____日 _________年____月____日
簽訂地點(diǎn):_________ 簽訂地點(diǎn):_________
頂崗實(shí)習(xí)協(xié)議書模板5
甲方(單位):地址:聯(lián)系電話:
乙方(學(xué)生):身份證號:學(xué)校:地址:聯(lián)系電話:
根據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》,甲方與乙方在平等自愿、協(xié)商一致基礎(chǔ)上,簽訂本協(xié)議,并共同遵守執(zhí)行。
一、甲方根據(jù)工作需要,按照______________________公司短期工管理的相關(guān)規(guī)定,聘用并派遣乙方到甲方指定的公司工作,乙方自愿接受甲方的聘用,并保證完成本崗位規(guī)定的工作任務(wù),達(dá)到規(guī)定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。
二、協(xié)議期限:本協(xié)議期限自________年____月____日起至________年____月____日止。
三、乙方的權(quán)利義務(wù):
1、乙方應(yīng)向甲方提供真實(shí)身份信息,遵守國家法律法規(guī),接受甲方派遣單位的領(lǐng)導(dǎo),服從甲方和甲方派遣單位的管理和工作安排。
2、乙方須遵守甲方派遣單位的安全操作規(guī)范,做到吃苦耐勞并保質(zhì)保量完成本職工作任務(wù)。
3、乙方享有按甲方規(guī)定的工資標(biāo)準(zhǔn)獲得勞動報酬,甲方支付乙方實(shí)習(xí)工資_______元月。
4、乙方須在工作期限滿的前____日告知甲方。風(fēng)險提示:商業(yè)秘密
實(shí)習(xí)期間,實(shí)習(xí)生有可能知悉實(shí)習(xí)單位的商業(yè)秘密。而且,由于雙方并不存在較強(qiáng)的感情基礎(chǔ)和法律約束,實(shí)習(xí)單位的知識產(chǎn)權(quán)和商業(yè)秘密有被泄露甚至惡意的可能。
因此,需在協(xié)議中明確約定保密條款,防止此類情況的發(fā)生,避免損失。
5、乙方對甲方及其派遣單位的商業(yè)秘密和技術(shù)秘密負(fù)有保密義務(wù)。
6、乙方工作時間不滿十五天或者不領(lǐng)工資卡的,工資概不發(fā)放。
四、甲方的權(quán)利和義務(wù):
1、甲方按工作性質(zhì)為乙方提供必要的工作條件,保障乙方有安全健康的工作環(huán)境。
2、甲方可以根據(jù)實(shí)際工作需要,調(diào)換乙方工作崗位,乙方應(yīng)當(dāng)服務(wù)服從安排。
3、甲方根據(jù)乙方的工作表現(xiàn),有權(quán)對乙方予以獎懲,并于每月____號前支付乙方上個月工資。
4、甲方享有國家法律規(guī)定的其它權(quán)利并承擔(dān)相應(yīng)的義務(wù)。
五、協(xié)議的解除與終止:風(fēng)險提示:意外風(fēng)險
實(shí)習(xí)協(xié)議中最最重要的,就是約定風(fēng)險責(zé)任的承擔(dān)。實(shí)習(xí)生在工作中間,如果損壞了一些貴重物品該如何處理,如果過錯導(dǎo)致?lián)p失了重要的業(yè)務(wù)收入,該如何處理。
雖然通常情況下,實(shí)習(xí)生參與不了重要工作,不會造成這樣的損失。但是一旦發(fā)生,有所約定有利于解決問題。
1、乙方有下列情形之一的,甲方可以隨時通知乙方解除本協(xié)議:
(1)嚴(yán)重違反甲方或者甲方派遣單位勞動紀(jì)律、規(guī)章制度的;嚴(yán)重失職,營私舞弊,對甲方或者甲方派遣單位利益造成重大損失的;
(2)應(yīng)聘時向甲方提供虛假信息和資料的。
(3)被依法追究刑事責(zé)任的:
2、乙方有下列情形之一的,甲方可以解除本協(xié)議:
(1)乙方患病或非因工負(fù)傷,____月內(nèi)累計病休三天仍不能從事原工作也不能從事由甲方另行安排的工作。
(2)本協(xié)議訂立時所依據(jù)的客觀情況發(fā)生重大變化,致使本協(xié)議無法履行,經(jīng)雙方協(xié)商不能就變更協(xié)議達(dá)成一致的。
3、乙方可提前____日書面通知甲方解除本合同,但給甲方造成經(jīng)濟(jì)損失的,應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。
4、甲方有下列情形之一的,乙方可隨時解除本合同:
(1)以暴力、威脅或者非法限制人身自由的手續(xù)強(qiáng)迫勞動的;
(2)未按本協(xié)議約定支付勞動報酬或提供勞動條件的。
(3)協(xié)議期滿,甲、乙雙方均可提出終止協(xié)議,并按甲方規(guī)定辦理離職手續(xù)。
六、違約責(zé)任:由于一方違約,造成本協(xié)議無法履行時,違約方應(yīng)支付對方違約金。若給對方造成損失,還應(yīng)支付賠償金。
七、本協(xié)議如有未盡事宜,由雙方協(xié)商辦理。
八、本協(xié)議經(jīng)雙方簽字、蓋章后生效。
九、不遵守工作制度,擅自離崗;在廠外發(fā)生的一切違章事故,責(zé)任自負(fù)(甲方只負(fù)責(zé)協(xié)助處理)。
甲方(蓋章):
________年____月____日
乙方(簽字):
________年____月____日
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