醫(yī)院授權(quán)委托書模板
醫(yī)院授權(quán)委托書模板10篇
鑒于我們對你的信任和你所具備的能力，我們希望你能夠為我履行以下任務，并代表我們進行相應的行動。下面是小編為大家整理的醫(yī)院授權(quán)委托書模板，如果大家喜歡可以分享給身邊的朋友。
醫(yī)院授權(quán)委托書模板（篇1）
茲因患者 因 工作關(guān)系 重病 路途遙遠 出 國
確實無法親自辦理病歷資料申請，特委托: 代為向貴院申辦，申辦資料項目范圍為：
以供----之用。
此 致 醫(yī)院
委托人： (簽章)身份證號：
戶籍地：
受委托人： 身份證號：
戶籍地：
電 話：(1) (2)
年 月 日
委托人證件影印本 受托人證件影印本
醫(yī)院授權(quán)委托書模板（篇2）
____醫(yī)院
授 權(quán) 委 托 書
篇三：醫(yī)院復印病歷資料委托書
請仔細閱讀本頁反面說明后填寫，并帶齊所需要證明、證件辦理審批手續(xù)。
復印病歷資料委托書
榕江縣中醫(yī)院：
現(xiàn)全權(quán)委托 (系我的 )前來貴院復印本人住院期間的病歷資料，住院號 ，請予辦理，由此導致的所有后果均由我本人負責。
委 托 人 簽 名：
委托人身份證號：
醫(yī)院授權(quán)委托書模板（篇3）
患者姓名：______;性別：______;年齡：______;病歷號：_____
委托人(患者本人)：____________性別：______年齡：________
有效證件號碼：_______________住址：______
受托人：_____________________性別：______年齡：_________
聯(lián)系電話：___________________
有效證件號碼：_______________住址：_____________________
與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他
本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要____________，本人鄭重委托由______作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。
患者簽名：_________(手印)______年______月______日
受托人簽名：_______(手印)______年______月______日
醫(yī)院授權(quán)委托書模板（篇4）
茲因患者因______重病路途遙遠出國，確實無法親自____________，特委托：______代為向貴院申辦，申辦資料項目范圍為：__________________，以供__________________之用。
此致醫(yī)院
戶籍地：__________________
代理人在其權(quán)限范圍內(nèi)簽署的一切有關(guān)文件，我均予承認，由此在法律上產(chǎn)生的權(quán)利、義務均由委托人享有和承擔。
受委托人：____________身份證號：__________________
戶籍地：________________________
電話：__________________________
______年______月______日
醫(yī)院授權(quán)委托書模板（篇5）
姓名：______性別：______年齡：______住院號：______
委托人(患者本人)：______性別：______年齡：________
有效證件號碼：____________________
住址：_____________________________
被委托人：______性別：______年齡：_____
聯(lián)系電話：___________________________
有效證件號碼：______________________
住址：_______________________________
與患者的關(guān)系□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他
本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由______作為我的`代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。
患者簽名：______(或手印)______年______月______日______時______分
受托人簽名：______(或手印)______年______月______日______時______分
醫(yī)師簽名：________
談話地點：______年______月______日______時______分
醫(yī)院授權(quán)委托書模板（篇6）
茲患者______因__________________確實無法親自辦理病歷復印資料申請，特委托______代為向貴院申辦。
此致醫(yī)院
受托人：____________
身份證號：______________________
電話：___________________________
委托人：_________________________
身份證號：______________________
電話：___________________________
______年______月______日
醫(yī)院授權(quán)委托書模板（篇7）
茲患者___________因______________________確實無法親自辦理病歷復印資料申請，特委托___________代為向貴院申辦。
此致醫(yī)院
受托人：
身份證號：
電話：
委托人：身份證號：電話：
年 月 日
醫(yī)院授權(quán)委托書模板（篇8）
委托書
茲患者___________因______________________確實無法親自辦理病歷復印資料申請，特委托___________代為向貴院申辦。
此致醫(yī)院
受托人：
身份證號：
電話：
委托人：身份證號：電話：
年 月 日
醫(yī)院授權(quán)委托書模板（篇9）
患者姓名：__X；
性別：X；
年齡：X；
病歷號：____X
委托人（患者本人）：
性別：
年齡：
有效證件號碼：
住址：
受托人：
性別：
年齡：
聯(lián)系電話：
有效證件號碼：
住址：
與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他
本人于年月日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的'知情同意權(quán)利，并履行相應的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。
患者簽名：（手?。?/p>
年月日
受托人簽名：（手印）
年月日
醫(yī)院授權(quán)委托書模板（篇10）
茲因患者因工作關(guān)系重病路途遙遠出國
確實無法親自辦理病歷資料申請，特委托：代為向貴院申辦，申辦資料項目范圍為：
以供之用。
此致醫(yī)院
委托人：（簽章）身份證號：
戶籍地：
受委托人：
身份證號：
戶籍地：
年月日