勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)范文
勞動(dòng)能力鑒定是工傷保險(xiǎn)管理的基礎(chǔ),也是解決工傷保險(xiǎn)糾紛的關(guān)鍵。但是勞動(dòng)能力鑒定是需要申請(qǐng)的，那么勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)你知道要怎么寫(xiě)嗎?下面學(xué)習(xí)啦小編為你整理了一些勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)的范文，希望你喜歡。
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)范文篇一
深圳市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)： 傷(患)者： 身份證號(hào)碼： 受傷部位： 個(gè)人社保號(hào)： 現(xiàn)申請(qǐng)做： 所在單位： 鑒定。 申請(qǐng)人簽名： (或單位蓋章) 年 月 日
第 一 聯(lián) 社 保
性別：
年齡：
受傷時(shí)間：
工傷認(rèn)定書(shū)編號(hào)：
申請(qǐng)須知： 1、申請(qǐng)時(shí)提交被鑒定人四張一寸近期免冠照片;□ 印件一份;□ 2、工傷認(rèn)定書(shū)原件及復(fù)
部 門(mén)
3、申請(qǐng)人和被鑒定人的身份證原件及復(fù)印件一份;□
4、存 根
與工傷有關(guān)所有原始病歷資料;□ 件 份及復(fù)印件二份;□
5、復(fù)審鑒定須提供首次鑒定結(jié)論所有原
6、舊傷復(fù)發(fā)鑒定須提供：①所屬工傷部門(mén)介紹
信;②第一次工傷鑒定結(jié)論;③與工傷有關(guān)的所有病歷資料;□7、因病(非因 工受傷)勞動(dòng)能力鑒定，需提供單位委托書(shū)或解除(終止)勞動(dòng)合同證明;□
勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論送達(dá)方式選擇
單位名稱(chēng)： 郵 寄 送 達(dá) 郵寄地址： 被鑒定人： 郵寄地址： 注意事項(xiàng)： 注意事項(xiàng)：申請(qǐng)人如因填寫(xiě)錯(cuò)誤或地址不詳導(dǎo)致鑒定結(jié)論無(wú)法有效送達(dá)的，視為 鑒定結(jié)論已送達(dá)。 申請(qǐng)人簽名： 單位蓋章： 注意事項(xiàng)： 注意事項(xiàng)：⑴ 自鑒定之日起 20 日至 40 日內(nèi)前往深圳市福田區(qū)彩田南路海天大 廈 4 樓， 深圳市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)辦公室業(yè)務(wù)窗口領(lǐng)取鑒定結(jié)論。 ⑵ 逾期未領(lǐng)取的視為送達(dá); ⑶ 委托他人代領(lǐng)的須出具委托書(shū)及有效證件。 申請(qǐng)人簽名： 單位蓋章： 聯(lián)系電話(huà)： 聯(lián)系電話(huà)： 郵政編碼： 郵政編碼：
□自 行 領(lǐng) 取
□深圳市勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)
深圳市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)： 傷(患)者： 身份證號(hào)碼： 受傷部位： 個(gè)人社保號(hào)： 現(xiàn)申請(qǐng)做： 所在單位： 鑒定。 申請(qǐng)人簽名： (或單位蓋章) 年 月 日
第 二 聯(lián) 申 請(qǐng)
性別： ：
年齡： 受傷時(shí)間： 工傷認(rèn)定書(shū)編號(hào)：
申請(qǐng)須知：
1、申請(qǐng)時(shí)提交被鑒定人四張一寸近期免冠照片;□ 印件一份;□
2、工傷認(rèn)定書(shū)原件及復(fù)印件
3、申請(qǐng)人和被鑒定人的身份證原件及復(fù)印件一份;□
4、與工傷有關(guān)所有原始病歷資料;□ 件 份及復(fù)印件二份;□
5、復(fù)審鑒定須提供首次鑒定結(jié)論所有原
6、舊傷復(fù)發(fā)鑒定須提供：①所屬工傷部門(mén)介紹信;②第一次工傷鑒定結(jié)論;③與工傷有關(guān)的所有病歷資料;□7、因病(非因 工受傷)勞動(dòng)能力鑒定，需提供單位委托書(shū)或解除(終止)勞動(dòng)合同證明;□
勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論送達(dá)方式選擇
單位名稱(chēng)： 郵 寄 送 達(dá) 郵寄地址： 被鑒定人： 郵寄地址： 注意事項(xiàng)： 注意事項(xiàng)：申請(qǐng)人如因填寫(xiě)錯(cuò)誤或地址不詳導(dǎo)致鑒定結(jié)論無(wú)法有效送達(dá)的，視為 鑒定結(jié)論已送達(dá)。
申請(qǐng)人簽名：
單位蓋章：
注意
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)范文篇二
傷(患)者： 性別： 年齡：
身份證號(hào)碼： 受傷時(shí)間：
受傷部位： 工傷認(rèn)定書(shū)編號(hào)：
個(gè)人社保號(hào)： 所在單位：
現(xiàn)申請(qǐng)做： 鑒定。
申請(qǐng)人簽名：
(或單位蓋章)
年 月 日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)范文篇三
具申請(qǐng)人：
工傷職工吳吉仁，男，現(xiàn)年 59 歲，系巴中市巴州區(qū)清江中心 衛(wèi)生院在職職工。情因 2008 年 10 月 22 日在上班的勞動(dòng)中不幸受傷，經(jīng)巴中 市人民醫(yī)院診斷為： 輕度腦震蕩;左側(cè)枕部頭皮血腫; 左眼 (1) (2) (3) 球鈍銼傷; C3-C6 椎間盤(pán)移位。2009 年 5 月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬一院 (4) 診斷為：左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，左上肢肌力減退為 III 級(jí)。2009 年 7 月 6 日經(jīng) 巴中市勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷 (認(rèn)定書(shū)及病情證明附后) 工傷后至今，先后經(jīng)巴中市人民醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬一院、清江中心衛(wèi)生院藥物及物 理治療，現(xiàn)仍留下以下后遺癥： 健忘癥及身體感覺(jué)異常，主要表現(xiàn)為對(duì) (1) 數(shù)字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發(fā)燒、觸電樣感覺(jué); (2)頸椎活動(dòng) 受限; (3) 、雙上肢活動(dòng)受限，不能上舉、外展、后伸; (4) 、右上肢持續(xù)性 麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負(fù)重。鑒于以上情況，本人已不能參加正 常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市勞動(dòng)局勞動(dòng)能力鑒定委會(huì)員提 出申請(qǐng)，請(qǐng)求給予申請(qǐng)人勞動(dòng)能力鑒定為盼! 呈送 巴中市勞動(dòng)能力鑒定委會(huì)員
工傷職工：吳吉仁(電話(huà)：5788784) 家 屬：袁長(zhǎng)秀
清江中心衛(wèi)生院法人：李家果 (電話(huà)：13330617185)
二○○九年七月二十九日
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