個人房屋維修服務(wù)合同2022
承包人按相關(guān)規(guī)定對已維修工程進(jìn)行保修，在質(zhì)量保修期內(nèi)，按照有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章的管理規(guī)定和雙方約定，承擔(dān)已維修工程質(zhì)量保修責(zé)任，今天小編就整理優(yōu)秀的個人房屋維修服務(wù)合同，希望對大家的工作和生活有幫助，歡迎閱讀!
個人房屋維修服務(wù)合同1
建設(shè)單位：(以下簡稱甲方)
施工單位：(以下簡稱乙方)
為明確甲乙雙方在施工過程中的權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國合同法》等相關(guān)的法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)甲乙雙方充分協(xié)商，特簽訂本合同。
第一條 合同標(biāo)的。乙方承包維修甲方澧陽鎮(zhèn)蘭江東路的澧縣城市管理行政執(zhí)法局的辦公樓的工程。維修改造：
1、辦公樓維修改造;
2、院內(nèi)新砌圍墻、大門、車棚;
3、室外場坪;
4、原圍墻、大門、車棚。
5、新建廚房、衛(wèi)生間、場坪硬化等其它工程。
第二條 工程期限。本合同全部工程20x年1月10日開工至20x年4月25日竣工。如遇有法律明文規(guī)定耽誤工期可順延工期的情況時，依法律規(guī)定順延工期，不屬本條規(guī)定延期理由而延期的，乙方應(yīng)向甲方每日支付本合同工程款5%的違約金。
第三條 工程質(zhì)量。必須符合國家、行業(yè)規(guī)定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，同時執(zhí)行LX20x-J-084的澧縣城管局辦公樓及院內(nèi)雜事改造工程，澧財投【20x】預(yù)審第237號及相關(guān)投標(biāo)和中標(biāo)資料以及涉及澧縣城管局辦公樓維修改造工程清單計價表等相關(guān)資料作為本合同的附件。
第四條 物資供應(yīng)。乙方全包維修本合同的標(biāo)的，即包工包料，所需的維修材料有乙方采購，保質(zhì)保量，甲方有權(quán)監(jiān)督并對不合格材料有拒絕權(quán)利。
第五條 本合同工程價款。本合同工程價款人民幣 元，在工程全部完工驗收合格，應(yīng)預(yù)留總工程價款3%作為本工程質(zhì)量的保質(zhì)金(保證金一年后返還)，余額一月內(nèi)付清。
第六條 安全條款。乙方應(yīng)對維修工地的安全負(fù)總責(zé)，如果發(fā)生工人或第三人傷害事故的，由乙方自行承擔(dān)，甲方不負(fù)任何責(zé)任。
第七條 監(jiān)督權(quán)。甲方有權(quán)對乙方施工的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，乙方應(yīng)對甲方提出的合理意見必須接受，需返工的必須按甲方要求返工。
第八條 竣工驗收。工程竣工后，乙方應(yīng)及時通知甲方驗收，如果發(fā)現(xiàn)質(zhì)量不合格的應(yīng)返修。因延期、質(zhì)量不合格或造成其他損失的，乙方應(yīng)向甲方賠償經(jīng)濟(jì)損失。
第九條 質(zhì)量保修期。乙方對本工程保質(zhì)期一年，在此期間存在質(zhì)量問題由乙方免費維修。
第十條 合同爭議解決。本合同雙方發(fā)生爭議時，應(yīng)充分協(xié)商，協(xié)商不成可依法向法院提起訴訟。
第十一條 本合同未盡事宜，雙方另行協(xié)商處理，最后以財政評審決算為準(zhǔn)。
第十二條 本合同從雙方簽字蓋章之日起生效，一式二份，各持一份，具有相同法律效力。
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________
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個人房屋維修服務(wù)合同2
建設(shè)單位(以下簡稱甲方)：
施工單位(以下簡稱乙方)：
根據(jù)《中華人民共和國經(jīng)濟(jì)合同法》，結(jié)合本工程的具體情況，為了明確工程項目及雙方責(zé)任，本著互相協(xié)作，確保施工項目順利完成的原則，經(jīng)過甲乙雙方協(xié)商簽訂本房屋維修改造工程合同。
第一條 工程項目
(一)工程地點：
(二)工程內(nèi)容：具體詳見附件一維修改造項目工程細(xì)則
(三)承包方式：包工包料
第二條 工程大包價為人民幣 520元/平方米
第三條 合同工期
1.雙方商定總工期 40天。開工日期： 20x 年 03 月 24日，竣工日期： 20x 年 05 月 2 日
2.如遇因遇人力不可抗拒的自然災(zāi)害等造成的停工，經(jīng)甲方代表簽證后,工期可以順延。
第四條 工程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和保修期
(一) 工程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)按國家現(xiàn)行施工規(guī)范驗收
(二) 工程保修按建設(shè)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，保修自竣工驗收簽字之日起計算，
(三) 屬乙方施工范圍的工程項目，因施工質(zhì)量問題造成損壞的，乙方應(yīng)給予免費修補(bǔ)。
第五條 材料設(shè)備供應(yīng)
工程所需材料由乙方采購，要求使用國標(biāo)材料。
第六條 付款方式
(一)開工3天內(nèi)，甲方每戶付工程款10000元給乙方;
(二)乙方完成主體工程時，甲方每戶再付工程款10000元給乙方;
(三)當(dāng)工程竣工驗收合格后，甲方支付剩余全部工程款(以面積決算為準(zhǔn));
第七條 責(zé)任范圍
(一)甲方責(zé)任：
1、負(fù)責(zé)解決施工用水、用電;
2、及時組織工程竣工驗收工作;
3、按本合同規(guī)定的期限辦理竣工驗收并支付乙方工程款。
(二)乙方責(zé)任：
1、按施工安全規(guī)范保證施工質(zhì)量，精心施工、按時完工、交付使用，凡施工期發(fā)生的施工質(zhì)量、安全事故由乙方負(fù)責(zé)。
?、?乙方應(yīng)加強(qiáng)對現(xiàn)場施工人員防火防盜安全教育，施工人員不得在施工現(xiàn)場違法亂紀(jì)，一旦發(fā)生問題，后果自負(fù)。
?、?乙方現(xiàn)場施工人員應(yīng)無條件遵守施工場內(nèi)各項管理規(guī)定，妥善處理好相鄰單位的關(guān)系，否則一切后果自負(fù)。
?、?乙方施工期間損壞原有建筑物由乙方負(fù)責(zé)。
2、負(fù)責(zé)做好材料、設(shè)備的采購，保管工作：
3、負(fù)責(zé)及時清理建筑垃圾，工程施工結(jié)束后，負(fù)責(zé)清理完畢場內(nèi)建筑垃圾。
4、施工不能影響道路交通。
第八條 其它事項
(一)合同簽訂后，甲方要求增加或變更工程項目，必須遵守下列原則：
1、經(jīng)雙方充分協(xié)商，發(fā)出“設(shè)計變更通知單”
2、甲乙方須分別簽字認(rèn)可;
3、增加或變更內(nèi)容所需材料必須落實;
(二)凡因乙方人員施工不當(dāng)造成的損失乙方自負(fù);
(三)甲方不具備施工條件造成停工或損失的由甲方承擔(dān)責(zé)任，并賠償乙方停工的誤工損失;如遇執(zhí)法通知停工且工地已經(jīng)開始作業(yè)，上午出現(xiàn)算半天，下午出現(xiàn)算全天。
(四)合同未盡事項，經(jīng)雙方研究另立補(bǔ)充協(xié)議，與本合同同具法律 效力。合同執(zhí)行中若發(fā)生爭議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決。協(xié)商無效，可提交有關(guān)仲裁機(jī)構(gòu)裁決。
(五)合同經(jīng)雙方簽字蓋章生效,至工程竣工驗收和結(jié)清工程款后失效。
第九條 本合同一式 貳 份,甲乙雙方各執(zhí)一份。
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
個人房屋維修服務(wù)合同3
發(fā)包人： (以下簡稱甲方)
承包人： (以下簡稱乙方)
本工程由 公司承建，依照《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國建筑法》及其他有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定、遵循平等、自愿、公平和誠實信用原則，雙方就本建設(shè)工程施工有關(guān)事項，經(jīng)協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：
一、工程名稱：
大悟縣x學(xué)校x房屋維修改造
二、工程地點：
大悟縣 學(xué)校校園內(nèi)。
三、承包范圍及工程承包形式：
甲方提供的房屋維修改造圖紙或指定的房屋維修改造全部內(nèi)容以大包干即包工包料、包工期、包質(zhì)量、包安全的形式交由乙方承包。大悟縣x學(xué)校x房屋維修改造內(nèi)容包括：屋面防水、窗戶更新為鋁合金窗或所塑鋼窗、門更新、樓梯欄桿扶手、廁所改造、內(nèi)外墻涂料、水電、安裝防盜網(wǎng)等。
四、合同工期
開工日期： 年 月 日，竣工日期： 年 月 日，共計 日歷天。
五、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)
工程質(zhì)量等級要求達(dá)到合格工程標(biāo)準(zhǔn)以上。
六、合同價款
合同價款暫定為(要大寫)元(要小寫元)。房屋維修改造項目，由甲乙雙方簽證認(rèn)可后作為結(jié)算依據(jù)，工程決算由大悟縣造價站核算后，經(jīng)中介組織審計后以審計結(jié)論作為雙方結(jié)算工程價款的最終依據(jù)。
七、雙方責(zé)任及義務(wù)
甲方責(zé)任及義務(wù)：
(1)開工前做好“三通”工作;
(2)向乙方提供施工圖紙或指定房屋維修改造內(nèi)容;
(3)負(fù)責(zé)協(xié)助乙方處理好周邊關(guān)系;
(4)對施工圖或工程量進(jìn)行變更;
(5)按照合同約定的期限和方式支付合同價款;
(6)檢查驗收乙方完成的工程;
(7)工程質(zhì)量達(dá)不到約定標(biāo)準(zhǔn)時，甲方有權(quán)要求乙方繼續(xù)施工，直到符合約定標(biāo)準(zhǔn)，因此發(fā)生的施工費用由乙方承擔(dān)，工期不予順延。
乙方責(zé)任及義務(wù)：
(1)遵守有關(guān)部門對施工場地交通、施工噪音以及環(huán)境保護(hù)和安全生產(chǎn)等管理規(guī)定，并按規(guī)定辦理有關(guān)手續(xù)，并承擔(dān)發(fā)生的一切費用;
(2)做好施工場地地下管線和鄰近建筑物、構(gòu)筑物的保護(hù)工作;
(3)保證施工場地清潔，交工前清理好地面雜物，并達(dá)到甲方要求;
(4)乙方必須服從甲方在施工過程中管理的有關(guān)規(guī)定;
(5)提供滿足施工所需的人員、機(jī)械設(shè)備和運輸車輛;
(6)乙方應(yīng)當(dāng)與聘用人員簽訂勞動合同并投保有關(guān)的工傷保險或人身意外保險;
(7)隨時接受甲方的監(jiān)督和檢查;
(8)乙方應(yīng)當(dāng)妥善處理施工過程中產(chǎn)生的建設(shè)垃圾，不得隨意亂倒;
(9)按期完成承包的工程;
(10)乙方應(yīng)遵守工程建設(shè)安全生產(chǎn)有關(guān)管理規(guī)定，嚴(yán)格按照安全標(biāo)準(zhǔn)組織施工并隨時接受行業(yè)安全檢查人員依法實施的監(jiān)督檢查，采取必要的安全防護(hù)措施，消除事故隱患;由于乙方安全措施不力造成事故的責(zé)任和因此發(fā)生的費用，由乙方承擔(dān);施工過程中，乙方聘用人員發(fā)生的安全責(zé)任事故的所有責(zé)任由乙方自行承擔(dān);
(11)施工過程中，乙方應(yīng)嚴(yán)格遵守政府有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范性文件的規(guī)定，因違反上述規(guī)定，致使甲方或乙方被行政機(jī)關(guān)處罰時，均由乙方承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任或經(jīng)濟(jì)責(zé)任;因上述原因給甲方造成經(jīng)濟(jì)損失時，由乙方賠償;
(12)乙方在施工過程中發(fā)生的水費、電費由乙方按計量表向甲方定期交納，或由甲方在支付工程款時扣除;
(13)乙方未征得甲方同意，不得將本工程轉(zhuǎn)包給第三者;
(14)乙方未征得甲方同意，不得將本工程圖紙轉(zhuǎn)給第三者，工程竣工后，除乙方存稿需要的圖紙外，應(yīng)將全部圖紙退還給甲方;
(15)乙方負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)施工區(qū)村民、村組及周邊關(guān)系，發(fā)生的一切費用由乙方承擔(dān)。
八、工程量的確認(rèn)
乙方應(yīng)向甲方提交已完工工程量的報告，甲方接到報告后，由甲方對設(shè)計圖紙及工程施工記錄，隱蔽工程記錄核實后簽字認(rèn)可(以下稱計量)。簽字認(rèn)可的已完工工程量作為結(jié)算和支付工程價款的依據(jù)。工程量須經(jīng)甲方、勘探單位、設(shè)計單位和監(jiān)理工程師簽字確認(rèn)后生效。對乙方擅自超出設(shè)計圖紙范圍或甲方指定外和因乙方原因造成返工的工程不予計量。
九、工程設(shè)計變更
施工中甲方需對原工程變更的，由甲方提供變更的相應(yīng)說明，并由設(shè)計院發(fā)出變更通知，乙方應(yīng)按照變更通知施工。施工過程中，因下列因素導(dǎo)致工程量變更或甲方無需繼續(xù)施工時，甲方應(yīng)當(dāng)向乙方出具工程量變更確認(rèn)書，雙方依據(jù)乙方實際履行的工程量結(jié)算工程款：
1、工程設(shè)計圖紙變更;
2、因施工過程中發(fā)現(xiàn)了古墓或文物致使工程停工;
3、甲方撤銷了對該工程的投資;
4、行政機(jī)關(guān)責(zé)令停止該工程的施工;
5、其他致使甲方無法或無需繼續(xù)施工的情形;
施工中乙方應(yīng)嚴(yán)格按照圖紙和甲方的要求施工，不得隨意變更工程設(shè)計，因乙方擅自變更設(shè)計發(fā)生的費用和由此造成的損失由乙方承擔(dān)，并追究其責(zé)任。
十、工期延誤
因以下原因造成工期延誤，經(jīng)甲方駐工地工程師和工地代表確認(rèn)，工期可相應(yīng)順延
1、甲方未能及時提供圖紙和開工條件;
2、甲方未能按約定日期支付工程款，致使施工不能正常進(jìn)行;
3、設(shè)計變更和工程量增加;
4、不可抗力;
5、其他經(jīng)甲方同意工期順延的其他情況。
十一、竣工驗收與結(jié)算
工程具備竣工驗收條件后，乙方按照國家的工程竣工驗收有關(guān)規(guī)定，向甲方提供完整的竣工資料及竣工報告，由甲方組織有關(guān)單位驗收，并在驗收后給予認(rèn)可或提出整改意見，如需整改，乙方應(yīng)按要求整改并承擔(dān)由自身原因造成整改的費用，竣工日期(不需整改的合格工程)為乙方提交竣工報告的日期;需整改后方能達(dá)到竣工要求的，應(yīng)為乙方整改后提請甲方驗收的日期。工程驗收后，甲乙雙方應(yīng)積極配合完成工程決算和審計。工程竣工時，雙方依照工程設(shè)計圖紙和甲方簽證的變更單進(jìn)行工程量驗收;施工完畢后，工地現(xiàn)場應(yīng)當(dāng)干凈整潔。總價按實際完成工程量計算，執(zhí)行20x年《湖北省房屋建筑工程與裝飾工程消耗量定額及基價表》、《湖北省建筑工程公共專業(yè)消耗量定額及統(tǒng)一基價表》和湖北省建筑安裝工程費用定額或湖北省房屋維修改造定額及相關(guān)文件精神，并按5%比例下浮。
十二、付款辦法
1、乙方應(yīng)按照本合同協(xié)議書約定的竣工日期或甲方同意順延的工期竣工。工程具備竣工驗收條件的，乙方應(yīng)向甲方提供完整的竣工資料及竣工驗收報告和決算書。工程經(jīng)甲方組織驗收后，組織工程審計，以審計結(jié)論作為結(jié)算依據(jù)，在確認(rèn)審計結(jié)論結(jié)果后10天內(nèi)，甲方根據(jù)乙方實際完成的工程量，付清80%工程款，預(yù)留20%的保修金;
2、按工程形象進(jìn)度分批付款。工程竣工交付使用累計付至該工程合同款的80%，余款在工程竣工交付甲方使用后一年內(nèi)無質(zhì)量問題時付清，乙方應(yīng)于甲方付清90%工程款前，向甲方開具所有工程款的發(fā)票;乙方未開具時，甲方有權(quán)拒絕支付工程余款。
十三、違約責(zé)任
(1)因乙方原因不能按照合同約定的竣工日期或未經(jīng)甲方同意延期竣工的，工期每延誤一天罰款 200元，直接從工程總價中扣除，每提前一天獎金200元;
(2)乙方不得將工程轉(zhuǎn)包或分包給其他單位及個人，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)甲方有權(quán)取消乙方施工資格;
(3)甲方在付款條件成熟時，逾期向乙方支付工程款時，每逾期一日，應(yīng)按應(yīng)付款的萬分之二向乙方支付違約金。
十四、工程質(zhì)量維修
(1)乙方應(yīng)按照《建筑工程質(zhì)量檢修條例》的有關(guān)規(guī)定，對交付乙方的工程在質(zhì)量保修期內(nèi)承擔(dān)質(zhì)量保修責(zé)任，并承擔(dān)由此發(fā)生的費用(竣工決算審計后預(yù)留工程決算審計價款的20% 的保修金);
(2)保修期從竣工驗收之日起，保修期間乙方應(yīng)接到維修通知10日內(nèi)派人維修，否則甲方可委托其他單位或人員維修，所發(fā)生的費用，從保修金中扣除。
十五、爭議解決
因本合同發(fā)生的一切爭議，雙方應(yīng)協(xié)商解決;協(xié)商不成時，可向當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ禾崞鹪V訟，勝訴方為解決爭議發(fā)生的訴訟費、律師費、交通費和通訊費等由敗訴方承擔(dān)。
十六、組成合同的文件
組成本合同的文件包括：
1、招標(biāo)文件;
2、本合同書;
3、施工圖紙及有關(guān)技術(shù)文件;
4、工程變更簽證單;
5、工程建設(shè)標(biāo)準(zhǔn);
6、工程預(yù)決算書;
雙方有關(guān)工程的洽商、變更等書面協(xié)議或文件視為本合同的組成部分。
十七、駐工地工程師和工地代表
甲乙雙方各自委派的駐工地工程師和工地代表。
甲方駐工地工程師和駐工地代表：
乙方駐工地工程師和駐工地代表：
駐工地工程師和工地代表為雙方履行合同的代表人，其簽署的有效文件為本合同的補(bǔ)充合同。
十八、其它
未盡事宜由雙方協(xié)商解決。
十九、本合同一式陸份，具同等效力，甲乙雙方各執(zhí)參份。雙方簽字蓋章之日生效。
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
個人房屋維修服務(wù)合同4
發(fā)包人(全稱)：(以下簡稱甲方)
承包人(全稱)： (以下簡稱乙方)
甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國建筑法》、《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》和《房屋建筑工程質(zhì)量保修辦法》，將寧鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)怡寧新村商住樓及水平安置房的維修承包給乙方并達(dá)成如下幾點：
一、 維修工程內(nèi)容及要求
1、 乙方接到甲方或小區(qū)物業(yè)公司的維修聯(lián)系單后，在條件容許的情況下，1天之內(nèi)組織人員或設(shè)備進(jìn)行維修，維修完畢邀請甲方和物業(yè)公司共同驗收，并形成驗收文件用于結(jié)算。
2、對已入住的客戶維修，要求維修完畢后客戶簽字認(rèn)定。
3、承包人不在約定期限內(nèi)派人維修的，發(fā)包人可以委托他人修理。
4、發(fā)生緊急搶修事故的，承包人在接到事故通知后，應(yīng)當(dāng)立即到達(dá)事故現(xiàn)場搶修。
二、工程質(zhì)量保修范圍和內(nèi)容
承包人按相關(guān)規(guī)定對已維修工程進(jìn)行保修，在質(zhì)量保修期內(nèi)，按照有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章的管理規(guī)定和雙方約定，承擔(dān)已維修工程質(zhì)量保修責(zé)任，按建設(shè)部《房屋建筑工程質(zhì)量保修辦法》執(zhí)行并約定已維修工程(同一位置)的質(zhì)量保修期如下：
1、屋面防水工程、有防水要求的衛(wèi)生間、房屋和外墻面的防滲漏為5年;
3、裝修工程為2年;
4、電氣管線、給排水管道、設(shè)備安裝工程為2年;
5、供熱與供冷系統(tǒng)為2個采暖期、供冷期;
6、住宅小區(qū)內(nèi)的給排水設(shè)施、道路等配套工程為2年;
7、其它項目保修期限約定如下：
質(zhì)量保修期自工程驗收合格之日起計算。
三、甲乙雙方的權(quán)利與義務(wù)
(一) 甲方的權(quán)利與義務(wù)
1、 由甲方工程師共同配合乙方施工，行使合同約定的職權(quán)，向乙方發(fā)出指令及其簽證，確保工程的順利進(jìn)行。
2、 現(xiàn)場確定施工范圍核實工程量。
3、 組織相關(guān)單位進(jìn)行驗收，評定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。
4、 按合同約定的期限支付工程款。
5、 負(fù)責(zé)各部門的關(guān)系協(xié)調(diào)。
(二) 乙方的權(quán)利與義務(wù)
1、 提供相關(guān)的施工方案。
2、 按建筑規(guī)范進(jìn)行施工管理，嚴(yán)格按已定方案及施工操作規(guī)范施工，確保工程質(zhì)量。
3、 抓好安全生產(chǎn)，嚴(yán)防事故發(fā)生，因安全事故或責(zé)任事故所造成的損失和影響由乙方負(fù)責(zé)。
4每日完工后必須保證環(huán)境整潔、干凈。
四、維修計價及費用支付
維修按每處單獨計價，費用由甲方會同物業(yè)參考市場行情進(jìn)行共同定價，每月匯總后進(jìn)行結(jié)算，預(yù)留5%作為質(zhì)保金，驗收合格一個月復(fù)查合格后支付。
五、維修費用
維修費用由造成質(zhì)量缺陷的責(zé)任方承擔(dān)。
六、違約責(zé)任
甲乙雙方務(wù)必嚴(yán)格履行合同的所有條款，不得違約，否則，
另一方有權(quán)利追求其違約責(zé)任，并處以工程總價款的10%作為違約賠償。
下列情況為違約：
1、 不按規(guī)定的方案和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)施工，造成質(zhì)量低劣。
2、 不能在規(guī)定的期限內(nèi)完成工程任務(wù)。
3、 現(xiàn)場管理混亂，受到有關(guān)職能部門的批評處罰。
七、 本合同一式三份，甲方二份，乙方一份，甲乙雙方簽字或蓋章生效，本項工程全面竣工驗收合格并結(jié)清工程款帳目后自行終止。
發(fā) 包 人(公章)： 承 包 人(簽字)：
法定代表人(簽字)： 身份證號碼：
委托代理人(簽字)：
年 月 日 年 月 日
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