醫(yī)院委托協(xié)議書范本
醫(yī)院委托協(xié)議書范本
醫(yī)患協(xié)商目標(biāo)是雙方能達(dá)成和解的目的，使雙方不借助其他糾紛解決方式(比如到法院訴訟)解決雙方的糾紛。“和解的最大特點(diǎn)在于糾紛解決無需借助于第三方并且具有最高的自治性，形式和程序上的隨意性使得和解具有極大的靈活性。以下是學(xué)習(xí)啦小編為大家精心準(zhǔn)備的：醫(yī)院委托協(xié)議書相關(guān)范本。內(nèi)容僅供參考，歡迎閱讀!
醫(yī)院委托協(xié)議書
甲方:____________________(養(yǎng)老機(jī)構(gòu))
乙方:入院人姓名: ,性別 , 年 月 日出生.
身份證號(hào):
丙方:擔(dān)保人姓名: 電話:
家庭住址: 郵編:
身份證號(hào): 與被擔(dān)保人關(guān)系:
工作單位: 電話:
通訊地址:
其他子女姓名: 電話:
其他子女姓名: 電話:
因乙方年老生活困難,需生活護(hù)理照顧,自愿向甲方提出申請,要求進(jìn)入甲方院內(nèi)住養(yǎng),甲方經(jīng)家訪后同意乙方入院.根據(jù)《中華人民共和國合同法》,《中華人民共和國老年權(quán)益保護(hù)法》等法律規(guī)定,經(jīng)甲,乙,丙三方自愿協(xié)商明確權(quán)利義務(wù),達(dá)成如下協(xié)議:
一,乙方系自費(fèi)入住甲方院內(nèi)的養(yǎng)老人員,丙方自愿為乙方提供連帶責(zé)任的擔(dān)保并承擔(dān)付費(fèi)義務(wù).丙方保證按時(shí)支付乙方在甲方住養(yǎng)院內(nèi)期間所需要的一切費(fèi)用.
二,乙方入院住養(yǎng) 生活護(hù)理區(qū),確定護(hù)理等級(jí)為 護(hù)理.
三,乙方入院按照昆山市物價(jià)局批復(fù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)承擔(dān)如下費(fèi)用:
1,月床位費(fèi) 元.
2,月護(hù)理費(fèi)(生活護(hù)理) 元.
3,月伙食費(fèi) 元.
4,預(yù)收醫(yī)藥費(fèi) 元.(出院結(jié)賬時(shí)多退少補(bǔ),不計(jì)利息).
5,乙方接到入院通知后,兩日內(nèi)辦理入院手續(xù),并交入院費(fèi)用.
6,凡當(dāng)月入住或離院結(jié)算者所交生活護(hù)理費(fèi),床位費(fèi)入院時(shí)間不足半月的(即不超過15天)應(yīng)以半月計(jì)算,超過半月的(即超過15天),按全月計(jì)算.(計(jì)算方式:以當(dāng)月一日至十五日為前半月;十六日至三十一日為后半月).
7,以上各類費(fèi)用均按先付后用原則由甲方收取.
8,甲方是非贏利性福利機(jī)構(gòu),乙方(或丙方)應(yīng)按時(shí)交費(fèi).乙方若不按時(shí)交費(fèi)的,則甲方按3%以天計(jì)算加收滯納金.
9,甲方的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)今后如經(jīng)昆山市物價(jià)局批復(fù)調(diào)整的,則在批復(fù)生效前一個(gè)月通知乙方或丙方,自動(dòng)調(diào)整本協(xié)議第三條款的相關(guān)數(shù)額.
四,甲,乙,丙三方責(zé)任:
1,甲方按約定向乙方提供相應(yīng)的護(hù)理服務(wù),不承擔(dān)監(jiān)護(hù)人之法定義務(wù).
2,甲方根據(jù)乙方的身體狀況和自理能力確定和變更護(hù)理等級(jí)并按規(guī)定向乙方(或丙方)收取費(fèi)用.
3,甲方根據(jù)乙方剛?cè)朐簳r(shí)的身體狀況,處理能力等情況確定護(hù)理等級(jí).若乙方(或丙方)提出異議,甲方可在一至三個(gè)月內(nèi),由醫(yī)務(wù)人員觀察測定后,再確定其護(hù)理級(jí)別.在觀察期內(nèi),如甲方發(fā)現(xiàn)乙方不適宜,或隱瞞疾病[例精神分裂,老年癡呆(影響他人),心臟病(如不穩(wěn)定性心絞痛,腫痛,嚴(yán)重皮膚病等)]時(shí),甲方有權(quán)解除本協(xié)議.
4,變更護(hù)理等級(jí)的,甲方應(yīng)書面通知乙方或丙方.
5,甲方按不同的等級(jí)提供不同的服務(wù)內(nèi)容,負(fù)責(zé)做好乙方的日常生活起居護(hù)理工作.但由于護(hù)理范圍之外所發(fā)生的事故,甲方概不承擔(dān)責(zé)任.
6,乙方身體不適時(shí)應(yīng)主動(dòng)向護(hù)理人員陳述,按醫(yī)囑接受治療.甲方根據(jù)乙方的病情急需送醫(yī)院治療時(shí)可直接打120救護(hù)(120救護(hù)費(fèi)用由乙方或丙方承擔(dān))將其送往有關(guān)醫(yī)院治療,并及時(shí)通知丙方.
7,乙方住醫(yī)院治療期間所需辦理手續(xù)與費(fèi)用均由丙方按該醫(yī)院的規(guī)定辦理,住院費(fèi)用由乙方或丙方承擔(dān).
8,乙方在醫(yī)院治療時(shí)病未痊愈前不得私自回xxxx敬老院.如需回敬老院療養(yǎng),須經(jīng)所住醫(yī)院醫(yī)生出具準(zhǔn)予出院證明,并經(jīng)甲方同意方能回敬老院,否則敬老院不接受乙方.
9,乙方在住院治療期間,甲方可保留乙方的床位一個(gè)月(特殊情況例外),床位費(fèi)照收.乙方要求不保留的,則以書面申請為準(zhǔn).
10,乙方因故請假外出或其他原因暫時(shí)中斷住養(yǎng)的,中斷時(shí)間不得超過一個(gè)月,中斷時(shí)間連續(xù)在十五天以內(nèi)(含十五天),乙方或丙方應(yīng)全額支付床位費(fèi),護(hù)理費(fèi);中斷時(shí)間在十五天以上一個(gè)月以內(nèi)的,超過天數(shù)只支付床位費(fèi),不支付護(hù)理費(fèi);無特殊原因,中斷時(shí)間超過二個(gè)月的作自動(dòng)出院處置,甲方就此有權(quán)解除本協(xié)議.
11,乙方入院住養(yǎng)期間如發(fā)現(xiàn)有以下情況之一,甲方有權(quán)終止協(xié)議,乙方應(yīng)無條件立即出院:(1)患有腫瘤;(2)患有精神病且病情不穩(wěn)定;(3)患有傳染疾病;(4)心血疾病,如急性心肌梗塞,腦血管意外危險(xiǎn)期,心力衰竭等;(5)老年性癡呆影響他人者;(6)嚴(yán)重皮膚病;(7)嚴(yán)重違反甲方規(guī)章制度的;(8)不適應(yīng)集體生活的;(9)其他原因不宜繼續(xù)住院的;(10)發(fā)現(xiàn)隱瞞病史的.
12,乙方在住養(yǎng)期間,凡不服從甲方管理或違反院內(nèi)相關(guān)管理規(guī)定的,甲方有權(quán)解除本協(xié)議.
13,乙方或丙方應(yīng)按月交付乙方住養(yǎng)期內(nèi)的各項(xiàng)費(fèi)用.如逾期不交,甲方有權(quán)按逾期天數(shù)收3%的滯納金.若乙方或丙方拖欠乙方住養(yǎng)費(fèi)用超過30天的,則甲方可立即解除本協(xié)議.丙方應(yīng)無條件接納乙方出院.否則,甲方有權(quán)向乙方或丙方立即提起訴訟;甲方也可將乙方送至丙方家中.
14,乙方住院期間內(nèi)的衣服及其他日常生活用品必須自理,同時(shí)應(yīng)遵守甲方的規(guī)章制度,如有違規(guī)屢勸不改者,甲方有權(quán)終止協(xié)議,丙方應(yīng)將乙方領(lǐng)回家中.
15,隨著乙方的年齡增大,年事已高,自理能力減退,或身體狀況不佳,按院規(guī)定,護(hù)理級(jí)別作適當(dāng)調(diào)整.乙方應(yīng)服從規(guī)定,交納級(jí)差費(fèi)用.
16,乙方及丙方收到甲方變更護(hù)理級(jí)別的通知后,如有異議,丙方應(yīng)在收到通知之日起15日內(nèi)書面提出,否則視為同意.乙方及丙方應(yīng)按變更后的護(hù)理等級(jí)相應(yīng)的費(fèi)用支付給甲方.
17,乙方在院住養(yǎng)期間,應(yīng)聽從管理人員及護(hù)理人員的管理,如擅自行動(dòng)造成的后果,概由乙方自負(fù).
18,乙方在住養(yǎng)期間不得攜帶貴重物品入院,如有遺失責(zé)任自負(fù).
19,乙方不得擅自外出,如確有需要外出,必須向甲方辦理請假手續(xù),說明外出時(shí)間,去向并按時(shí)返回,或由丙方向甲方書面申請,可讓乙方自行外出,并擔(dān)保乙方安全.乙方外出期間發(fā)生的一切責(zé)任由乙方自負(fù).
20,乙方在住養(yǎng)院內(nèi)期間如患病,所發(fā)生的一切醫(yī)藥費(fèi)均由乙方自理,或由丙方支付.
21,乙方,丙方原則上不得自帶藥品,凡要自帶藥品,須有醫(yī)院證明(或門診病歷,出院證明,醫(yī)院處方),并到醫(yī)務(wù)科辦理登記手續(xù),否則造成后果由乙方,丙方自負(fù).
22,乙方在住養(yǎng)期間,如發(fā)生突發(fā)性病情或病情加重,甲方除及時(shí)采取緊急措施外,其責(zé)任由丙方承擔(dān),不得節(jié)外生枝.
23,乙方在住養(yǎng)期間發(fā)生意外,因乙方年事已高或病情突發(fā),經(jīng)搶救無效去世的,丙方(或乙方親屬)應(yīng)尊重臨床醫(yī)囑,并承擔(dān)善后事宜一切費(fèi)用.
24,甲方認(rèn)為乙方應(yīng)去醫(yī)院治療時(shí),丙方應(yīng)負(fù)責(zé)將乙方送往醫(yī)院治療并承擔(dān)乙方在醫(yī)院治療的一切費(fèi)用.
25,丙方應(yīng)關(guān)心乙方,經(jīng)常來院探望,并有責(zé)任不斷地向乙方進(jìn)行遵紀(jì)守法,防火,禁止爬高,擅自外出和不得擅自使用電源等安全教育和宣傳,同時(shí)要時(shí)常提供乙方所需的衣物,日常用品和進(jìn)行精神慰藉.
26,乙方和丙方對甲方人員的服務(wù)質(zhì)量,服務(wù)態(tài)度有權(quán)提出批評(píng),建議.
27,乙方應(yīng)愛護(hù)公物,遵守院內(nèi)規(guī)章制度,講究衛(wèi)生,團(tuán)結(jié)友愛,和睦相處,不打人不罵人,否則后果由丙方負(fù)責(zé).
28,甲方按規(guī)定解除協(xié)議時(shí),乙方應(yīng)自覺出院,丙方必須接回乙方.
29,乙方在住養(yǎng)期間,丙方在接到甲方書面或電話通知時(shí),應(yīng)及時(shí)趕到甲方,共同協(xié)商,配合甲方解決有關(guān)事宜,對甲方通知不予理睬的,視為丙方同意甲方的處理方案,丙方應(yīng)承擔(dān)由此產(chǎn)生的后果和相應(yīng)的責(zé)任.
30,乙方因生理原因產(chǎn)生不安全因素,甲方可采取安全保護(hù)措施,丙方應(yīng)積極配合.
31,甲方的其它有關(guān)規(guī)章制度視為本協(xié)議的補(bǔ)充條款.乙方也知曉了甲方的有關(guān)規(guī)章制度.
五,乙方在住養(yǎng)期間應(yīng)服從甲方管理,遵守以下管理?xiàng)l件:
(1)乙方在寄養(yǎng)期間一律以入院時(shí)確定的房號(hào),姓名,床位為準(zhǔn),不得私自轉(zhuǎn)讓或者私自互換,更不能自作主張留他人住宿.如果因特殊原因確實(shí)需要變動(dòng),須由甲方同意并主持調(diào)換.
(2)臥室內(nèi)各種設(shè)備及用具,按編號(hào)由各自床位的人保管使用,不能隨意改變其用途,如有造成人為損壞的,須由責(zé)任人照價(jià)賠償.
(3)保持院內(nèi)的安靜,整潔,不得在室內(nèi)大聲喧嘩,不得隨地吐痰和亂丟食物皮,殼,廢紙等雜物,嚴(yán)禁酗酒,賭博.
(4)不得私自帶入電器,嚴(yán)禁使用電爐,電水壺,熱得快,電飯煲,電燒鍋,電熱毯等電器.
(5)嚴(yán)禁使用酒精爐,煤油爐,不得使用易燃易爆物品,臥室內(nèi)不得私自生火或用其它灶具煮食物.
(6)不得將易燃物品及腐爛變質(zhì)物品帶入院內(nèi).
(7)不得坐,臥在床上吸煙,煙蒂必須入缸,以防發(fā)生火災(zāi)事故.
(8)乙方必須節(jié)約用水,用電,室內(nèi)無人時(shí)關(guān)閉燈,電風(fēng)扇及取暖器等電器.
(9)不要攜帶貴重物品入院,錢款及證件各自妥善保管.
(10)對來歷不明的外來人員未經(jīng)甲方許可不得擅自帶入院內(nèi)和房內(nèi).
(11)離開房間時(shí)必須隨手關(guān)門并鎖好,以防發(fā)生盜竊事故.
(12)因需要外出,必須向甲方辦理請假手續(xù),外出期間發(fā)生的一切責(zé)任由乙方自行承擔(dān).
(13)團(tuán)結(jié)友愛,不打人,不罵人,尊重他人,遵紀(jì)守法.
六,其他需要說明的:
1.
2.
3.
七,協(xié)議及擔(dān)保期限
1,本協(xié)議的期限自20 年 月 日起至20 年 月 日止.
2,丙方為乙方的擔(dān)保期限自20 年 月 日起至20 年 月 日止.
八,本協(xié)議未盡事宜,可由三方另行協(xié)商簽訂補(bǔ)充協(xié)議.
九,如有爭議,可通過協(xié)商解決,協(xié)商不成的按國家法律法規(guī)和有關(guān)部門規(guī)定辦理.
十,本協(xié)議一式三份,甲,乙,丙三方各執(zhí)壹份.本協(xié)議自簽訂之日起簽名蓋章并由乙方支付第一期費(fèi)用后生效.
甲方蓋章: 乙方: 丙方(擔(dān)保人):
代表人: 簽名(按手印): 簽名(按手印):
日期: 日期: 日期:
醫(yī)患協(xié)商主體
醫(yī)方的主體是醫(yī)療機(jī)構(gòu)
因醫(yī)務(wù)人員對患者進(jìn)行治療是履行職務(wù)的行為，行為的后果由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。此處的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是應(yīng)根據(jù)1994年2月26日中華人民共和國國務(wù)院令第149號(hào)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第2條，包括醫(yī)院、衛(wèi)生院、療養(yǎng)院、門診部、診所、衛(wèi)生所(室)以及急救站等。醫(yī)生個(gè)人(除個(gè)體或個(gè)人合伙的診所外)或醫(yī)院的某個(gè)科室不能作為協(xié)議的主體。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以委托代理人進(jìn)行協(xié)商。
患方主體有患者、法定代理人或法定繼承人
患者出現(xiàn)死亡后果時(shí)的協(xié)商主體是其法定繼承人?；颊叱霈F(xiàn)其他情況時(shí)，協(xié)商的主體為患者本人。如患者為無民事行為能力人或限制民事行為能力人，則協(xié)商主體是其法定代理人。患方也可以委托代理人進(jìn)行協(xié)商。
協(xié)議書簽署
醫(yī)患雙方經(jīng)協(xié)商一致，就醫(yī)療糾紛的處理簽署協(xié)議書時(shí)，應(yīng)注意簽訂協(xié)議的主體要與上述主體相一致，患者的所有繼承人均應(yīng)簽署，才可確保協(xié)議的有效性。否則，可能出現(xiàn)協(xié)議書主體不具有民事行為能力而無效，或者未簽字的法定繼承人向醫(yī)療機(jī)構(gòu)主張權(quán)利的情況。 醫(yī)療糾紛屬于平等民事主體之間的爭議，屬于私權(quán)糾紛。根據(jù)權(quán)利主體可以自由處分私權(quán)的原則，只要醫(yī)患雙方自愿就可以協(xié)商。如就醫(yī)療糾紛的賠償達(dá)成合意，雙方簽署的協(xié)議書符合民事法律行為的有效要件即具有法律約束力。醫(yī)患雙方采取協(xié)商方式處理醫(yī)療糾紛還需要明確的是醫(yī)患雙方只能就民事賠償部分進(jìn)行協(xié)商，無權(quán)就行政或刑事責(zé)任進(jìn)行協(xié)商。這是因?yàn)樾姓蛐淌仑?zé)任屬于公權(quán)力處理的范疇。
協(xié)議的簽署應(yīng)公平和自愿，患者一方可以根據(jù)《合同法》第54條主張協(xié)議存在顯失公平、重大誤解的情形要求撤銷或變更，或者根據(jù)《合同法》第52條主張存在欺詐、脅迫請求法院判決合同無效，從而要求增加賠償金額