醫(yī)院委托協(xié)議書范本
醫(yī)院委托協(xié)議書范本
醫(yī)患協(xié)商目標是雙方能達成和解的目的，使雙方不借助其他糾紛解決方式(比如到法院訴訟)解決雙方的糾紛。“和解的最大特點在于糾紛解決無需借助于第三方并且具有最高的自治性，形式和程序上的隨意性使得和解具有極大的靈活性。以下是學習啦小編為大家精心準備的：醫(yī)院委托協(xié)議書相關(guān)范本。內(nèi)容僅供參考，歡迎閱讀!
醫(yī)院委托協(xié)議書
甲方:____________________(養(yǎng)老機構(gòu))
乙方:入院人姓名: ,性別 , 年 月 日出生.
身份證號:
丙方:擔保人姓名: 電話:
家庭住址: 郵編:
身份證號: 與被擔保人關(guān)系:
工作單位: 電話:
通訊地址:
其他子女姓名: 電話:
其他子女姓名: 電話:
因乙方年老生活困難,需生活護理照顧,自愿向甲方提出申請,要求進入甲方院內(nèi)住養(yǎng),甲方經(jīng)家訪后同意乙方入院.根據(jù)《中華人民共和國合同法》,《中華人民共和國老年權(quán)益保護法》等法律規(guī)定,經(jīng)甲,乙,丙三方自愿協(xié)商明確權(quán)利義務(wù),達成如下協(xié)議:
一,乙方系自費入住甲方院內(nèi)的養(yǎng)老人員,丙方自愿為乙方提供連帶責任的擔保并承擔付費義務(wù).丙方保證按時支付乙方在甲方住養(yǎng)院內(nèi)期間所需要的一切費用.
二,乙方入院住養(yǎng) 生活護理區(qū),確定護理等級為 護理.
三,乙方入院按照昆山市物價局批復的收費標準承擔如下費用:
1,月床位費 元.
2,月護理費(生活護理) 元.
3,月伙食費 元.
4,預收醫(yī)藥費 元.(出院結(jié)賬時多退少補,不計利息).
5,乙方接到入院通知后,兩日內(nèi)辦理入院手續(xù),并交入院費用.
6,凡當月入住或離院結(jié)算者所交生活護理費,床位費入院時間不足半月的(即不超過15天)應(yīng)以半月計算,超過半月的(即超過15天),按全月計算.(計算方式:以當月一日至十五日為前半月;十六日至三十一日為后半月).
7,以上各類費用均按先付后用原則由甲方收取.
8,甲方是非贏利性福利機構(gòu),乙方(或丙方)應(yīng)按時交費.乙方若不按時交費的,則甲方按3%以天計算加收滯納金.
9,甲方的收費標準今后如經(jīng)昆山市物價局批復調(diào)整的,則在批復生效前一個月通知乙方或丙方,自動調(diào)整本協(xié)議第三條款的相關(guān)數(shù)額.
四,甲,乙,丙三方責任:
1,甲方按約定向乙方提供相應(yīng)的護理服務(wù),不承擔監(jiān)護人之法定義務(wù).
2,甲方根據(jù)乙方的身體狀況和自理能力確定和變更護理等級并按規(guī)定向乙方(或丙方)收取費用.
3,甲方根據(jù)乙方剛?cè)朐簳r的身體狀況,處理能力等情況確定護理等級.若乙方(或丙方)提出異議,甲方可在一至三個月內(nèi),由醫(yī)務(wù)人員觀察測定后,再確定其護理級別.在觀察期內(nèi),如甲方發(fā)現(xiàn)乙方不適宜,或隱瞞疾病[例精神分裂,老年癡呆(影響他人),心臟病(如不穩(wěn)定性心絞痛,腫痛,嚴重皮膚病等)]時,甲方有權(quán)解除本協(xié)議.
4,變更護理等級的,甲方應(yīng)書面通知乙方或丙方.
5,甲方按不同的等級提供不同的服務(wù)內(nèi)容,負責做好乙方的日常生活起居護理工作.但由于護理范圍之外所發(fā)生的事故,甲方概不承擔責任.
6,乙方身體不適時應(yīng)主動向護理人員陳述,按醫(yī)囑接受治療.甲方根據(jù)乙方的病情急需送醫(yī)院治療時可直接打120救護(120救護費用由乙方或丙方承擔)將其送往有關(guān)醫(yī)院治療,并及時通知丙方.
7,乙方住醫(yī)院治療期間所需辦理手續(xù)與費用均由丙方按該醫(yī)院的規(guī)定辦理,住院費用由乙方或丙方承擔.
8,乙方在醫(yī)院治療時病未痊愈前不得私自回xxxx敬老院.如需回敬老院療養(yǎng),須經(jīng)所住醫(yī)院醫(yī)生出具準予出院證明,并經(jīng)甲方同意方能回敬老院,否則敬老院不接受乙方.
9,乙方在住院治療期間,甲方可保留乙方的床位一個月(特殊情況例外),床位費照收.乙方要求不保留的,則以書面申請為準.
10,乙方因故請假外出或其他原因暫時中斷住養(yǎng)的,中斷時間不得超過一個月,中斷時間連續(xù)在十五天以內(nèi)(含十五天),乙方或丙方應(yīng)全額支付床位費,護理費;中斷時間在十五天以上一個月以內(nèi)的,超過天數(shù)只支付床位費,不支付護理費;無特殊原因,中斷時間超過二個月的作自動出院處置,甲方就此有權(quán)解除本協(xié)議.
11,乙方入院住養(yǎng)期間如發(fā)現(xiàn)有以下情況之一,甲方有權(quán)終止協(xié)議,乙方應(yīng)無條件立即出院:(1)患有腫瘤;(2)患有精神病且病情不穩(wěn)定;(3)患有傳染疾病;(4)心血疾病,如急性心肌梗塞,腦血管意外危險期,心力衰竭等;(5)老年性癡呆影響他人者;(6)嚴重皮膚病;(7)嚴重違反甲方規(guī)章制度的;(8)不適應(yīng)集體生活的;(9)其他原因不宜繼續(xù)住院的;(10)發(fā)現(xiàn)隱瞞病史的.
12,乙方在住養(yǎng)期間,凡不服從甲方管理或違反院內(nèi)相關(guān)管理規(guī)定的,甲方有權(quán)解除本協(xié)議.
13,乙方或丙方應(yīng)按月交付乙方住養(yǎng)期內(nèi)的各項費用.如逾期不交,甲方有權(quán)按逾期天數(shù)收3%的滯納金.若乙方或丙方拖欠乙方住養(yǎng)費用超過30天的,則甲方可立即解除本協(xié)議.丙方應(yīng)無條件接納乙方出院.否則,甲方有權(quán)向乙方或丙方立即提起訴訟;甲方也可將乙方送至丙方家中.
14,乙方住院期間內(nèi)的衣服及其他日常生活用品必須自理,同時應(yīng)遵守甲方的規(guī)章制度,如有違規(guī)屢勸不改者,甲方有權(quán)終止協(xié)議,丙方應(yīng)將乙方領(lǐng)回家中.
15,隨著乙方的年齡增大,年事已高,自理能力減退,或身體狀況不佳,按院規(guī)定,護理級別作適當調(diào)整.乙方應(yīng)服從規(guī)定,交納級差費用.
16,乙方及丙方收到甲方變更護理級別的通知后,如有異議,丙方應(yīng)在收到通知之日起15日內(nèi)書面提出,否則視為同意.乙方及丙方應(yīng)按變更后的護理等級相應(yīng)的費用支付給甲方.
17,乙方在院住養(yǎng)期間,應(yīng)聽從管理人員及護理人員的管理,如擅自行動造成的后果,概由乙方自負.
18,乙方在住養(yǎng)期間不得攜帶貴重物品入院,如有遺失責任自負.
19,乙方不得擅自外出,如確有需要外出,必須向甲方辦理請假手續(xù),說明外出時間,去向并按時返回,或由丙方向甲方書面申請,可讓乙方自行外出,并擔保乙方安全.乙方外出期間發(fā)生的一切責任由乙方自負.
20,乙方在住養(yǎng)院內(nèi)期間如患病,所發(fā)生的一切醫(yī)藥費均由乙方自理,或由丙方支付.
21,乙方,丙方原則上不得自帶藥品,凡要自帶藥品,須有醫(yī)院證明(或門診病歷,出院證明,醫(yī)院處方),并到醫(yī)務(wù)科辦理登記手續(xù),否則造成后果由乙方,丙方自負.
22,乙方在住養(yǎng)期間,如發(fā)生突發(fā)性病情或病情加重,甲方除及時采取緊急措施外,其責任由丙方承擔,不得節(jié)外生枝.
23,乙方在住養(yǎng)期間發(fā)生意外,因乙方年事已高或病情突發(fā),經(jīng)搶救無效去世的,丙方(或乙方親屬)應(yīng)尊重臨床醫(yī)囑,并承擔善后事宜一切費用.
24,甲方認為乙方應(yīng)去醫(yī)院治療時,丙方應(yīng)負責將乙方送往醫(yī)院治療并承擔乙方在醫(yī)院治療的一切費用.
25,丙方應(yīng)關(guān)心乙方,經(jīng)常來院探望,并有責任不斷地向乙方進行遵紀守法,防火,禁止爬高,擅自外出和不得擅自使用電源等安全教育和宣傳,同時要時常提供乙方所需的衣物,日常用品和進行精神慰藉.
26,乙方和丙方對甲方人員的服務(wù)質(zhì)量,服務(wù)態(tài)度有權(quán)提出批評,建議.
27,乙方應(yīng)愛護公物,遵守院內(nèi)規(guī)章制度,講究衛(wèi)生,團結(jié)友愛,和睦相處,不打人不罵人,否則后果由丙方負責.
28,甲方按規(guī)定解除協(xié)議時,乙方應(yīng)自覺出院,丙方必須接回乙方.
29,乙方在住養(yǎng)期間,丙方在接到甲方書面或電話通知時,應(yīng)及時趕到甲方,共同協(xié)商,配合甲方解決有關(guān)事宜,對甲方通知不予理睬的,視為丙方同意甲方的處理方案,丙方應(yīng)承擔由此產(chǎn)生的后果和相應(yīng)的責任.
30,乙方因生理原因產(chǎn)生不安全因素,甲方可采取安全保護措施,丙方應(yīng)積極配合.
31,甲方的其它有關(guān)規(guī)章制度視為本協(xié)議的補充條款.乙方也知曉了甲方的有關(guān)規(guī)章制度.
五,乙方在住養(yǎng)期間應(yīng)服從甲方管理,遵守以下管理條件:
(1)乙方在寄養(yǎng)期間一律以入院時確定的房號,姓名,床位為準,不得私自轉(zhuǎn)讓或者私自互換,更不能自作主張留他人住宿.如果因特殊原因確實需要變動,須由甲方同意并主持調(diào)換.
(2)臥室內(nèi)各種設(shè)備及用具,按編號由各自床位的人保管使用,不能隨意改變其用途,如有造成人為損壞的,須由責任人照價賠償.
(3)保持院內(nèi)的安靜,整潔,不得在室內(nèi)大聲喧嘩,不得隨地吐痰和亂丟食物皮,殼,廢紙等雜物,嚴禁酗酒,賭博.
(4)不得私自帶入電器,嚴禁使用電爐,電水壺,熱得快,電飯煲,電燒鍋,電熱毯等電器.
(5)嚴禁使用酒精爐,煤油爐,不得使用易燃易爆物品,臥室內(nèi)不得私自生火或用其它灶具煮食物.
(6)不得將易燃物品及腐爛變質(zhì)物品帶入院內(nèi).
(7)不得坐,臥在床上吸煙,煙蒂必須入缸,以防發(fā)生火災事故.
(8)乙方必須節(jié)約用水,用電,室內(nèi)無人時關(guān)閉燈,電風扇及取暖器等電器.
(9)不要攜帶貴重物品入院,錢款及證件各自妥善保管.
(10)對來歷不明的外來人員未經(jīng)甲方許可不得擅自帶入院內(nèi)和房內(nèi).
(11)離開房間時必須隨手關(guān)門并鎖好,以防發(fā)生盜竊事故.
(12)因需要外出,必須向甲方辦理請假手續(xù),外出期間發(fā)生的一切責任由乙方自行承擔.
(13)團結(jié)友愛,不打人,不罵人,尊重他人,遵紀守法.
六,其他需要說明的:
1.
2.
3.
七,協(xié)議及擔保期限
1,本協(xié)議的期限自20 年 月 日起至20 年 月 日止.
2,丙方為乙方的擔保期限自20 年 月 日起至20 年 月 日止.
八,本協(xié)議未盡事宜,可由三方另行協(xié)商簽訂補充協(xié)議.
九,如有爭議,可通過協(xié)商解決,協(xié)商不成的按國家法律法規(guī)和有關(guān)部門規(guī)定辦理.
十,本協(xié)議一式三份,甲,乙,丙三方各執(zhí)壹份.本協(xié)議自簽訂之日起簽名蓋章并由乙方支付第一期費用后生效.
甲方蓋章: 乙方: 丙方(擔保人):
代表人: 簽名(按手印): 簽名(按手印):
日期: 日期: 日期:
醫(yī)患協(xié)商主體
醫(yī)方的主體是醫(yī)療機構(gòu)
因醫(yī)務(wù)人員對患者進行治療是履行職務(wù)的行為，行為的后果由醫(yī)療機構(gòu)承擔。此處的醫(yī)療機構(gòu)是應(yīng)根據(jù)1994年2月26日中華人民共和國國務(wù)院令第149號《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第2條，包括醫(yī)院、衛(wèi)生院、療養(yǎng)院、門診部、診所、衛(wèi)生所(室)以及急救站等。醫(yī)生個人(除個體或個人合伙的診所外)或醫(yī)院的某個科室不能作為協(xié)議的主體。醫(yī)療機構(gòu)可以委托代理人進行協(xié)商。
患方主體有患者、法定代理人或法定繼承人
患者出現(xiàn)死亡后果時的協(xié)商主體是其法定繼承人?；颊叱霈F(xiàn)其他情況時，協(xié)商的主體為患者本人。如患者為無民事行為能力人或限制民事行為能力人，則協(xié)商主體是其法定代理人?；挤揭部梢晕写砣诉M行協(xié)商。
協(xié)議書簽署
醫(yī)患雙方經(jīng)協(xié)商一致，就醫(yī)療糾紛的處理簽署協(xié)議書時，應(yīng)注意簽訂協(xié)議的主體要與上述主體相一致，患者的所有繼承人均應(yīng)簽署，才可確保協(xié)議的有效性。否則，可能出現(xiàn)協(xié)議書主體不具有民事行為能力而無效，或者未簽字的法定繼承人向醫(yī)療機構(gòu)主張權(quán)利的情況。 醫(yī)療糾紛屬于平等民事主體之間的爭議，屬于私權(quán)糾紛。根據(jù)權(quán)利主體可以自由處分私權(quán)的原則，只要醫(yī)患雙方自愿就可以協(xié)商。如就醫(yī)療糾紛的賠償達成合意，雙方簽署的協(xié)議書符合民事法律行為的有效要件即具有法律約束力。醫(yī)患雙方采取協(xié)商方式處理醫(yī)療糾紛還需要明確的是醫(yī)患雙方只能就民事賠償部分進行協(xié)商，無權(quán)就行政或刑事責任進行協(xié)商。這是因為行政或刑事責任屬于公權(quán)力處理的范疇。
協(xié)議的簽署應(yīng)公平和自愿，患者一方可以根據(jù)《合同法》第54條主張協(xié)議存在顯失公平、重大誤解的情形要求撤銷或變更，或者根據(jù)《合同法》第52條主張存在欺詐、脅迫請求法院判決合同無效，從而要求增加賠償金額