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簡單加盟特許經(jīng)營合同范本

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  加盟經(jīng)營這是經(jīng)典擴大自己的企業(yè)的最直接的方法,那么合同書如何書寫,今天小編就給大家分享了經(jīng)營合同,歡迎大家來收藏哦

  特許經(jīng)營合同范本閱讀

  特許人(甲方):上海嬰幼兒用品有限公司

  受許人(乙方):____________________________

  甲乙雙方自愿合作。為了在上海嬰幼兒用品經(jīng)營活動中平等互利、共同發(fā)展,經(jīng)過認真協(xié)商后,依據(jù)《中華人民共和國合同法》和中華人民共和國貿易部頒布的《商業(yè)特許經(jīng)營管理辦法(試行)》等法律法規(guī)的相關規(guī)定,就甲方將上海特許經(jīng)營權直接許可給乙方一事,達成協(xié)議如下:

  第一條本合同中下列名詞的含義

  1.1知識產(chǎn)權:是指上海的產(chǎn)品專利權、品牌、商標、標志、商號、企業(yè)vis視覺形象系統(tǒng)、特許經(jīng)營管理的一系列規(guī)章制度和相關的電腦軟件等。

  1.2宣傳推廣用品:由甲方統(tǒng)一設計的店面形象、旗幟、吉祥物、標志、圖案、廣告畫面等。

  1.3商品:是指甲方自行設計、開發(fā)的產(chǎn)品和甲方取得經(jīng)銷權的商品。

  第二條特許經(jīng)營的區(qū)域保護范圍

  2.1甲方特許乙方在_________省________市_________區(qū)(縣)________鎮(zhèn)(街道)的管轄范圍內開辦上海特許專營店。

  2.2區(qū)域保護范圍:縣政府所在的鎮(zhèn)、縣以下的鎮(zhèn),每鎮(zhèn)只開一家上海特許專營店??h級市的市區(qū)、中等城市的區(qū),每區(qū)開設只開兩家上海特許專營店。100萬人口以上大城市的區(qū),在每個街道辦事處的管轄范圍內只開一家上海特許專營店;區(qū)轄鎮(zhèn)、市轄鎮(zhèn),每鎮(zhèn)只開一家上海特許專營店。

  第三條特許經(jīng)營方式

  3.1甲方將其所擁有的商品、品牌、商標、標志、上海特許專營店的商號、上海企業(yè)的vis視覺形象系統(tǒng)、特許經(jīng)營管理的一系列規(guī)章制度和相關的電腦軟件等,以簽訂本合同的形式直接許可的形式授予乙方。

  3.2乙方自籌資金在本合同約定區(qū)域內設立上海特許專營店。在當?shù)毓ど虣C關辦理登記手續(xù)。

  3.3在統(tǒng)一商店形象,統(tǒng)一由甲方提供商品,并且可退可換的情況下,由乙方自主經(jīng)營、自負盈虧。

  3.4乙方在經(jīng)營期間享有特許專營店的全部經(jīng)營權利和義務,并承擔經(jīng)營期間所發(fā)生的一切債權債務。甲方對此無須承擔任何責任。

  3.5乙方須按上海特許專營店統(tǒng)一的標準及規(guī)范從事經(jīng)營活動。

  第四條甲方權利和義務

  4.1甲方權利

  4.1.1甲方有權根據(jù)市場情況對乙方經(jīng)營的商品進行建議性調配。

  4.1.2甲方對有損上海企業(yè)形象和信譽的情形有監(jiān)督和制止的權力。

  4.1.3甲方有權對乙方的營業(yè)狀況、商品銷售、庫存等情況進行檢查、核對。

  4.1.4甲方為了更好地履行本合同,專門設立上海全國連鎖總部,是甲方的具體辦事機構,代表甲方全面履行本合同約定的義務并行使相應權力。如上海全國連鎖總部違約,就是甲方違約,由甲方承擔違約責任。

  4.2甲方的義務

  4.2.1負責上海特許專營店的商品組織、開發(fā)和生產(chǎn),甲方依約向乙方提供商品。

  4.2.2甲方向乙方提供上海特許專營店專業(yè)指導(包括:營運管理、店務管理、財務管理)。

  4.2.3甲方負責向乙方提供統(tǒng)一的店面設計方案,并在乙方開店前統(tǒng)一安排特許專營店經(jīng)營用品、宣傳用品等(詳見合同附件一)。

  4.2.4甲方負責制定和修改上海專營店營銷策劃方案。

  4.2.5甲方無償為乙方提供商品調換服務。

  4.2.6如乙方超額完成銷售任務,甲方要按每年度超額完成部分的3%進行返利,超額5萬元以上按4%進行返利。

  4.2.7甲方的網(wǎng)站、刊物和其它宣傳品無償為乙方提供廣告宣傳。

  第五條乙方的權利和義務

  5.1乙方的權利

  5.1.1乙方有權依據(jù)本合同向甲方定購許可其經(jīng)營的商品,并在合同約定區(qū)域內開展經(jīng)營業(yè)務。

  5.1.2乙方有權擁有特許專營店對外經(jīng)營過程中產(chǎn)生的一切權益。

  5.1.3乙方負責特許專營店的人員招聘、業(yè)務管理及對外銷售、促銷。

  5.1.4乙方有權參加甲方舉辦的全國性或區(qū)域性的培訓和廣告促銷活動。

  5.1.5乙方有權在甲方的授權區(qū)域內發(fā)展分店。

  5.1.6乙方自行發(fā)展的分店,進貨量可作為乙方的進貨量。

  5.1.7乙方有權向甲方要求,將甲方許可給乙方的特許經(jīng)營權轉讓給第三方。

  5.1.8乙方超額完成銷售任務,有權要求甲方按每年度超額完成部分的3%進行返利,超額5萬元以上按4%進行返利。

  5.1.9乙方完成本合同約定銷售任務并無其他違約行為的前提下,有權要求甲方返還特許加盟保證金。

  5.2乙方義務

  5.2.1乙方自已配置全國直拔電話機和傳真機,有條件的還應配置計算機及上網(wǎng)電子郵箱等聯(lián)絡設備,以方便雙方業(yè)務聯(lián)絡。

  5.2.2乙方按上海特許專營店的統(tǒng)一形象裝修。由甲方提供店內外裝修的裝修圖紙、店面燈箱制作圖,乙方結合專營店實際情況可作出具體的裝修調整,并保持上海特許專營店的整體風格和色彩。

  5.2.3乙方必須在本合同簽訂之日起100天內,自行在當?shù)剞k理與經(jīng)營相關的各種工商與稅務手續(xù)。乙方實行獨立經(jīng)營、獨立核算,遵守國家有關法規(guī),依法納稅。乙方的一切債權、債務及糾紛均由乙方承擔和處置,與甲方無關。

  5.2.4為確保各特許專營店統(tǒng)一形象,統(tǒng)一管理,乙方在開業(yè)后一個月內,必須將專營店的營業(yè)執(zhí)照復印件(一張)、店面照片(六張)和專營店具體地址以郵件方式至甲方。

  5.2.5乙方在特許專營店內主要經(jīng)營由甲方提供的商品,如自行補充銷售其它商品,須保證商品的質量,不得銷售假冒偽劣商品等有損甲方形象的商品。

  5.2.6如乙方連續(xù)兩個月沒有在甲方進貨,視為乙方單方面中止本合同,不再履行本合同約定的義務,也不享受本合同約定的權利。甲方即可撤銷乙方的特許經(jīng)營權。

  5.2.7乙方應該完成銷售定額為:第一年為8萬元,第二年為9萬元,第三年為10萬元。

  5.2.8乙方應該積極參與甲方統(tǒng)一組織的市場營銷推廣及其它有益的活動。

  5.2.9乙方在知悉任何第三方侵犯甲方所擁有的權益,或有關商品經(jīng)營所發(fā)生的任何爭議、訴訟、仲裁等,均有義務立即以書面形式通知甲方。

  5.2.10乙方在收到甲方提供的商品時,必須于收貨當天起三日內進行商品的數(shù)量和質量驗收。商品由于質量問題應在一個月內返回甲方倉庫(詳見合同附件二)。

  5.2.11如乙方向第三方轉讓本合同約定的持許經(jīng)營權,必須向甲方遞交書面的轉讓申請,經(jīng)甲方同意后,乙方(轉讓方)和受讓方必須到甲方辦理特許經(jīng)營權轉讓手續(xù)。

  第六條特許加盟保證金的收取與返還

  6.1甲方同意不向乙方收取加盟費。

  6.2在簽訂本合同時,乙方必須向甲方交納特許加盟保證金8000元。交納特許加盟保證金的目的,是表示乙方保證全面履行本合同約定的義務,并因此全面享受本合同約定的權利。

  6.3特許加盟保證金的返還:甲方在合同期內分三次返還乙方。當乙方第一年累計進貨量達8萬元時返還3000元;當乙方第二年累計進貨量達9萬元時返還3000元;當乙方第三年累計進貨量達10萬元時返還2000元。第一或第二年度未達到約定進貨量,但在三年內累計完成了總進貨定額,甲方在第三年度全額返還保證金給乙方。

  6.4如乙方?jīng)]有完成本合同約定的進貨量,就不能要求甲方返還保證金。

  第七條訂貨、補貨、換貨和退貨

  7.1訂貨方式:

  7.1.1首批訂貨可由總部建議配置適銷的商品。

  7.1.2乙方到甲方商品展示室看樣訂貨。

  7.1.3乙方在甲方的網(wǎng)站上看樣訂貨。

  7.1.4由甲方給乙方發(fā)商品圖冊或光盤,由乙方采樣定貨。

  7.1.5訂貨的品種和數(shù)量由乙方自主決定。

  7.1.6乙方開業(yè)時首次配貨量標準:按店內面積每平方米乘以600元(進貨價)為標準。一般首批進貨不得低于1萬元。乙方可以向甲方提出具體的配貨要求,也可以由甲方提供配貨清單后給乙方確認。

  7.2為降低運輸成本,乙方補貨時,按進貨價每次應不低于2000元。

  7.3乙方在甲方所購的商品,無論質量問題還是銷路問題,在沒有污損,不影響第二次正常銷售的情況下,均可向甲方換貨(詳見合同附件二)。

  7.4首批進貨運輸費用由甲乙兩方各承擔50%。以后乙方換貨、補貨運輸費用乙方承擔(因產(chǎn)品質量問題除外)。如乙方一次性進貨達5000元(按進貨價計算),運費由甲方承擔。

  7.5乙方如需退出加盟,應寫《退出加盟申請書》,提前一個月以書信或傳真形式交給甲方,甲方保證在收到《退出加盟申請書》一個月內,將其供應給乙方的商品按原供應價收回(詳見合同附件二)。

  第八條承諾及保證

  8.1甲方對各地上海特許專營店的商號、商標、vis系統(tǒng)等所有無形資產(chǎn)擁有所有權,乙方保證不作任何處置和更改;

  8.2甲方堅持按區(qū)域保護發(fā)展的原則,在合同有效期內,甲方保證不在乙方加盟辦店的保護區(qū)域內再發(fā)展其它加盟店。

  8.3乙方對甲方向其提供的專利、商標、專有技術、經(jīng)營模式、管理制度、營銷經(jīng)驗、商品批發(fā)價等有形和無形的資產(chǎn)均負有保密的義務,未經(jīng)甲方書面許可,不得以任何形式向第三方泄露。

  8.4合同期內,甲方收到乙方貨款后,應在1-5日內向乙方發(fā)貨。

  第九條違約責任

  9.1如乙方構成違約,保證金將作為違約金繳納給甲方,不再返還給乙方。

  9.2甲方違反本合同約定,對乙方造成經(jīng)濟損失的由甲方負責賠償。

  第十條不可抗力

  10.1任何一方對于因發(fā)生不可抗力且自身無過錯造成延誤或未能履行合同均不負責任。但必須采取一切必要的措施減少造成的損失。

  10.2遇有不可抗力,應在事件發(fā)生的12小時內將事情的情況以信件或電報或傳真的形式通知另一方,并在事件發(fā)生的3日內,向另一方提交合同不能履行或部分不能履行及需要履行理由的報告。

  第十一條司法管轄及爭議解決

  11.1本合同適用中華人民共和國法律,受其法院管轄并按中國法律執(zhí)行及解釋;

  11.2若執(zhí)行本合同發(fā)生爭議,先由爭議雙方協(xié)商解決,協(xié)商不成,任何一方可向合同簽訂地的人民法院提起訴訟。

  第十二條合同的生效、修改、補充和解除

  12.1本合同一式兩份,雙方各持一份,經(jīng)雙方簽署后立即生效。

  12.2本合同未經(jīng)雙方書面同意不得修改和補充。

  12.3本合同未盡事宜,雙方可另行協(xié)商,簽訂補充協(xié)議作為附件;本合同的附件與合同正本具有同等法律效力。

  12.4合同的有效期為3年:

  從200___年____月____日起到200____年____月____日止。合同期滿后,在無違約的前提下乙方有權優(yōu)先續(xù)約,而且不需交保證金。

  甲方:上海嬰幼兒用品有限公司

  辦事機構:上海全國連鎖總部

  聯(lián)系地址:

  電話:

  傳真:

  郵編:

  開戶銀行:

  帳號:

  簽約時間:200年月日

  乙方:身份證號:

  地址:郵編:

  電話:電子信箱:

  開戶銀行:帳號:

  簽約時間:200年月日

  最新食品加盟經(jīng)營合同

  _________公司(以下稱“本部”)與_________(以下稱“加盟店”)本著互相協(xié)作和信任的原則,就使用由總部開發(fā)和完善成型的_________公司系統(tǒng)和形象,開發(fā)食品零售店事業(yè),以穩(wěn)定和擴大雙方的經(jīng)營事業(yè),獲得利益,特簽訂本合同。

  為使_________公司食品零售店事業(yè)的成功,總部開發(fā)了以_________公司為標志的統(tǒng)一設備、部品、設備、店鋪運作形式等統(tǒng)一的特定經(jīng)營技術系統(tǒng),通過不斷改善和實踐,_________公司商標和服務標志,表示_________公司的標簽、招牌、著作權等一系列的營業(yè)象征的統(tǒng)一性已被消費社會廣泛認識,并由此確立了信譽。

  加盟店同意總部規(guī)定的_________公司系統(tǒng)的形象設計和企業(yè)理念,愿意按照以下各條規(guī)定,經(jīng)營由_________公司商標表示的食品零售店??偛恳源藶闂l件同意給予加盟店這種營業(yè)資格。為此,雙方同意下列條款。

  第一條 定義

  本合同中使用的有關文字的定義

  “_________公司經(jīng)營技術資產(chǎn)”:由總部開發(fā)、完善成型,用于食品零售店經(jīng)營的具有統(tǒng)一性的獨自的經(jīng)營技術系統(tǒng),是_______公司的注冊商號、商標、標志和與服務標志、模式、樣式、店鋪管理方式、商品陳列方式、會計系統(tǒng)、專業(yè)教育研修程序及營運有關的不可分的統(tǒng)一系統(tǒng)。

  “_________公司店鋪”:_________公司店鋪指使用屬于總部所有的經(jīng)營技術資產(chǎn)及商標的食品零售店。

  “_________公司商標”:指稱為_________公司的商標和服務標志及表示_________公司的標記、記號、招牌、標簽、樣式及其它一切營業(yè)象征。

  “_________公司形象”:加盟店因使用_________公司經(jīng)營技術資產(chǎn)和商標,而使其統(tǒng)一性被公眾廣泛認識,獲得了信譽,并在定型的統(tǒng)一形象下營運。

  第二條 獨立的當事者

  1.本合同當事雙方為各自獨立的事業(yè)者。雙方之間不存在任何共同投資、代理、雇傭、承包關系。加盟店不具有代行總部或總部而發(fā)生任何行為的權力。加盟店職工不是總部的員工,也不是總部代理人??偛繉ζ鋭趧雨P系及員工行為不承擔任何責任。

  2._________公司店鋪的經(jīng)營由加盟店自立,獨立承擔責任,經(jīng)營決策是加盟店自行判斷,自主運作的行為。

  第三條 加盟店的資格

  1.只有具備下列條件者才有資格成為_________公司連鎖加盟店:

  (1)沒有受過刑事處罰者。

  (2)受過總部規(guī)定的訓練,并按要求完成訓練內容,被總部認可的合格者。

  (3)經(jīng)與總部協(xié)商,被認定可以經(jīng)營_________公司店鋪的特定店鋪(經(jīng)營)者。

  2.如加盟店是法人組織,則前項資格條件中,第一項的對象是法人代表,第二項的對象是法人代表和法人代表指定的職工。

  第四條 特許的給予

  在本合同執(zhí)行期間,總部給予加盟店使用本部開發(fā)、完善的經(jīng)營技術??_________公司經(jīng)營技術資產(chǎn),在第七條規(guī)定的場所開設、經(jīng)營_________公司店鋪的權力。

  第五條 商標的使用承諾

  1.總部承諾在本合同執(zhí)行期間,加盟店可以在加盟店的_________公司店鋪中使用_________公司商標、服務標志及表示這些的標志、記號、樣式、標簽和招牌。

  2.加盟店不得在_________公司店鋪以外使用本合同中總部同意加盟店使用的商標。

  3.加盟店要使用總部商號的一部分或作為加盟店商號的一部分使用總部商標,須事先征得總部的書面承諾。

  4.本合同終止或解除后,加盟店不得以任何理由再使用_________公司商標。

  5.事先未得總部書面承諾,加盟店不得在登記商號中出現(xiàn)________公司字樣。未經(jīng)總部同意私自注冊了此類商號則須無條件消除

  第六條 使用范圍和使用方法

  1.加盟店只能按總部承諾的范圍和方法使用_________公司商標及經(jīng)營技術資產(chǎn),同時必須以_________公司經(jīng)營技術資產(chǎn)為基礎,按統(tǒng)一形象經(jīng)營店鋪。

  2.加盟店使用_________公司商標和經(jīng)營技術資產(chǎn)時,不得有以下行為:

  (1)降低_________公司形象,損害_________公司商標和經(jīng)營技術資產(chǎn)的行為。

  (2)除為_________公司店鋪經(jīng)營而向加盟店職工傳授_______________公司經(jīng)營技術資產(chǎn)及總部有特別指示外,向第三者泄露、傳授____________公司經(jīng)營技術資產(chǎn)。

  (3)加盟店為第三者模仿_________公司商標和經(jīng)營技術資產(chǎn),或幫助第三者模仿。

  第七條 店址選擇

  1.加盟店店鋪設在_________處。

  2.總部不得在加盟店半徑250米(直徑500米)范圍內自己或讓第三者經(jīng)營其他_________公司店鋪。

  3.總部依據(jù)地理條件和區(qū)域商業(yè)結構狀況認為,在現(xiàn)有加盟店的所在地另設_________公司店,不會發(fā)生相互競爭關系,或因人口增加,交通情況變化等原因,總部認為有必要再增設店鋪時,總部可以自己或讓第三者在同一區(qū)域經(jīng)營加盟店。

  加盟特許經(jīng)營合同協(xié)議書

  甲方:___________________________

  乙方:___________________________

  為推廣__________________的服務體系,甲乙雙方本著友好合作,共同發(fā)展的原則訂立本合同,以茲共同遵守。

  第一條 總則

  1.本合同有效期為_________年,自簽約之日起至_________年_________月_________日止。

  2.授權范圍:甲方授權乙方在_________省_________市_________(地區(qū))行政規(guī)劃區(qū)內開設_________地區(qū)特許加盟店,店址位于_________市_________區(qū)_________路_________號。

  3.乙方所選店址須報甲方審批,店址一經(jīng)確定,不得隨意更改搬遷,若因特殊原因需要變更店址,須提前一個月向甲方申請,經(jīng)甲方同意方可進行。乙方搬遷店址所造成的一切損失及其它費用開支,全部由乙方負擔。如乙方擅自變更店址,甲方有權終止合同,并扣除保證金及加盟金。

  4.本合同中的甲乙雙方均為各自獨立的民事主體,________加盟店是經(jīng)甲方授權在規(guī)定城市的經(jīng)營者,但不是甲方的全權代表,甲乙雙方不存在共同投資,代理,雇傭,承包關系,乙方及起________加盟店無權以甲方的名義從事雙方合同約定的特許經(jīng)營以外的任何行為,特許加盟店的員工不是甲方的員工,甲方對其勞動關系和員工行為不承擔任何責任。

  第二條 相關費用

  1.本合同簽定時乙方向甲方一次性支付特許經(jīng)營權利金(即加盟費)人民幣_________元整。

  2.本合同簽定時乙方向甲方繳納履約保證金人民幣_________元整。

  3.乙方向甲方訂購產(chǎn)品或資料,應將款項匯至甲方指定的銀行帳戶上,在甲方收到款項后即與發(fā)貨。

  4.乙方如有積欠款項(包括貸款,違約性懲罰金時),甲方可從展示費、履約保證金中直接抵扣。

  第三條 甲方的權利與義務

  1.甲方有權監(jiān)督,指導乙方的經(jīng)營,財務狀況和服務質量。

  2.甲方對________加盟店執(zhí)行統(tǒng)一的經(jīng)營管理標準。

  第四條 乙方的權利和義務

  1.乙方不得在________加盟店內經(jīng)營合同約定業(yè)務范圍以外的其他業(yè)務,如在店內增加其他的業(yè)務,須報甲方批準備案后方可經(jīng)營。

  2.乙方應對________加盟店的經(jīng)營活動保持完整,準確的帳簿,帳目和記錄,并接受甲方的核查。乙方于每月5日前以傳真或電子郵件的方式向甲方提供上月的《月營業(yè)明細表》,乙方保證所填寫內容真實準確。

  3.乙方在經(jīng)營________加盟店期間產(chǎn)生的債權債務由乙方自己獨立享有和承擔。

  4.乙方應于該店開業(yè)前到甲方所指定的銀行開設賬戶。

  5.乙方開業(yè)后,應按甲方所訂立的價格作為服務的收費標準(經(jīng)甲方特別核準者不在此限),并配合甲方的季節(jié)性促銷活動。

  第五條 合同的繼續(xù)、終止、解除

  1.本合同期滿前三個月,乙方應以書面形式向甲方提出下一年度合同的延續(xù)或終止申請。

  (1)乙方提出續(xù)約申請,經(jīng)甲方年度考核,達到所要求的標準,在同等條件下,乙方有優(yōu)先續(xù)約權。

  (2)乙方在本合同終止前二個月仍無任何申請,則視乙方放棄續(xù)約,屆時甲方視情形在當?shù)亓韺ず献骰锇椤?/p>

  2.出現(xiàn)下列情況之一,甲方有權終止本合同:

  (1)乙方未經(jīng)甲方許可私自開設________加盟店。

  (2)乙方未得到甲方的事先書面同意而私自轉讓________加盟店。

  (3)乙方違法經(jīng)營受到有關部門處罰以致不能繼續(xù)經(jīng)營或損害甲方的利益。

  (4)乙方損害了甲方和其它甲方授權的________加盟店的名譽,信譽,妨礙甲方和其它________加盟店的業(yè)務。

  (5)乙方發(fā)生法人解散,營業(yè)終止,與他人合并或其他對營業(yè)權產(chǎn)生影響的股東構成變更等情況,而使乙方同甲方間的招生合作關系破裂。

  (6)乙方向其債權人出讓全部或重要的部分財產(chǎn),或把店鋪財產(chǎn)用作擔保,抵押。

  (7)乙方店主或法人代表受到拘留或其它刑事處罰。

  (8)乙方因服務不善,導致消費者多次投訴,造成較大的社會影響。

  (9)乙方有違背本合同約定的行為,經(jīng)甲方通知限期改正仍不改正者。

  3.出現(xiàn)下列情況之一,乙方有權終止本合同:

  (1)甲方法人機構解散,或與他人合并造成甲方同乙方間的特許經(jīng)營關系破裂。

  (2)甲方違法經(jīng)營受到有關部門處罰以致不能繼續(xù)經(jīng)營或損害乙方的利益。

  (3)甲方擅自變更營業(yè)地址,而未事先通報乙方,給乙方工作造成影響和損失的。

  (4)甲方有違背本合同約定的行為,經(jīng)乙方通知限期改正仍不改正者。

  第六條 附則

  1.本合同未盡事宜,雙方本著友好協(xié)商的原則,另立補充合同或附件,補充合同或附件與本合同有同等的法律效力。

  2.本合同自甲乙雙方代表簽字并加蓋公章之日起生效。

  3.本合同一式_________份,雙方各執(zhí)_________份

  4.甲乙雙方在履行本合同過程中如發(fā)生爭議,應協(xié)商解決,協(xié)商不成,任何一方應向甲方公司所在地的地方法院為第一審管轄法院

  甲方(蓋章):_________  乙方(蓋章):_________

  授權代表(簽字):_____  授權代表(簽字):_____

  地址:_________________  地址:_________________

  電話:_________________  電話:_________________

  _________年____月____日  _________年____月____日


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