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房子裝修承包合同3篇最新

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隨著我國(guó)城鎮(zhèn)化建設(shè)的力度不斷增加,建筑行業(yè)的工程量也不斷地加大。建筑行業(yè)里面所占較大比例的裝飾裝修工程量也隨著加大。裝修承包合同書(shū)怎么寫(xiě)呢?以下是小編為大家整理的裝修承包合同書(shū)范文,歡迎參考閱讀。

房子裝修承包合同1

委托方(甲方):_________

承接方(乙方):_________

工程項(xiàng)目:_________

甲、乙雙方經(jīng)友好洽談和協(xié)商,甲方?jīng)Q定委托乙方進(jìn)行居室裝潢。為保證工程順利進(jìn)行,根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律規(guī)定,特簽訂本合同(包括本合同附件和所有補(bǔ)充合同),以便共同遵守。

第一條 工程概況

1.工程地址:_________

2.居室規(guī)格:房型_________層(式)_________室_________廳_________廚_________衛(wèi),總計(jì):施工面積_________平方米。

(1)_________室,計(jì)_________平方米;

(2)_________廳,計(jì)_________平方米;

(3)_________廚房,計(jì)_________平方米;

(4)_________衛(wèi)生間,計(jì)_________平方米;

(5)_________陽(yáng)臺(tái),計(jì)_________平方米;

(6)_________過(guò)道,計(jì)_________平方米;

(7)其他(注明部位)_________,計(jì)_________平方米。

3.施工內(nèi)容:詳見(jiàn)本合同附件(一)《家庭裝潢施工內(nèi)容單》和施工圖。

4.委托方式:_________

5.工程總天數(shù):_________天

工程開(kāi)工日期:_________年_________月_________日

工程竣工日期:_________年_________月_________日

第二條 工程價(jià)款

工程價(jià)款(金額大寫(xiě))_________元,詳見(jiàn)本合同附件(二)《家庭裝潢工程材料預(yù)算表》。

(1)材料款_________元;

(2)人工費(fèi)_________元;

(3)設(shè)計(jì)費(fèi)_________元;

(4)施工清運(yùn)費(fèi)_________元;

(5)搬卸費(fèi)_________元;

(6)管理費(fèi)_________元;

(7)稅金_________元;

(8)其他費(fèi)用(注明內(nèi)容)_________元。

第三條 質(zhì)量要求

1.工程使用主要材料的品種、規(guī)格、名稱(chēng),經(jīng)雙方認(rèn)可。詳見(jiàn)本合同附件(三)《家庭裝潢工程材料決算清單》。

2.工程驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn),雙方同意參照上海市地方標(biāo)準(zhǔn)db31/t30-1999《住宅裝飾裝修驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定。

3.施工中,甲方如有特殊施工項(xiàng)目或特殊質(zhì)量要求,雙方應(yīng)確認(rèn),增加的費(fèi)用,應(yīng)另簽訂補(bǔ)充合同。

4.質(zhì)量檢查監(jiān)督部門(mén):_________市室內(nèi)裝飾行業(yè)協(xié)會(huì)家庭裝潢專(zhuān)業(yè)委員會(huì)。

5.凡由甲方自行采購(gòu)的材料、設(shè)備,產(chǎn)品質(zhì)量由甲方自負(fù);施工質(zhì)量由乙方負(fù)責(zé)。

6.甲方如自聘工程監(jiān)理,須在工程開(kāi)工前通知乙方,以便于工作銜接。

第四條 材料供應(yīng)

1.乙方須嚴(yán)格按照國(guó)家有關(guān)價(jià)格條例規(guī)定,對(duì)本合同中所用材料一律實(shí)行明碼標(biāo)價(jià)。詳見(jiàn)本合同附件(二)《家庭裝潢工程材料預(yù)算表》。甲方所提供的材料均應(yīng)用于本合同規(guī)定的裝潢工程,非經(jīng)甲方同意,不得挪作他用。乙方如挪作他用,應(yīng)按挪用材料的雙倍價(jià)款補(bǔ)償給甲方。

2.乙方提供的材料、設(shè)備如不符合質(zhì)量要求,或規(guī)格有差異,應(yīng)禁止使用。如已使用,對(duì)工程造成的損失均由乙方負(fù)責(zé)。

3.甲方負(fù)責(zé)采購(gòu)供應(yīng)的材料、設(shè)備,詳見(jiàn)本合同附件(四)《甲方提供裝潢材料清單》的內(nèi)容,應(yīng)該是符合設(shè)計(jì)要求的合格產(chǎn)品,并應(yīng)按時(shí)供應(yīng)到現(xiàn)場(chǎng)。如延期到達(dá),施工期順延,并按延誤工期處罰。按甲方提供的材料合計(jì)金額的10%作為管理費(fèi)支付給乙方。材料經(jīng)乙方驗(yàn)收后,由乙方負(fù)責(zé)保管,由于保管不當(dāng)而造成損失,由乙方負(fù)責(zé)賠償。

第五條 付款方式

1.合同一經(jīng)簽訂,甲方即應(yīng)付100%工程材料款和施工工費(fèi)的50%;當(dāng)工期進(jìn)度過(guò)半,甲方即第二次付施工工費(fèi)的40%。剩余10%尾款待甲方對(duì)工程竣工驗(yàn)收后結(jié)算。(注:施工工費(fèi)包括人工費(fèi))

甲方付清工程價(jià)款,詳見(jiàn)本合同附件(七)《家庭裝潢工程工程結(jié)算表》,乙方開(kāi)具統(tǒng)一發(fā)票,向甲方辦理移交及發(fā)放裝潢工程保修卡,詳見(jiàn)本合同附件(八)《家庭裝潢工程工程質(zhì)量保修卡》。

甲方在應(yīng)付款日期不付款是違約行為,乙方有權(quán)停止施工。驗(yàn)收合格未結(jié)清工程價(jià)款時(shí),不得交付使用。

2.工程施工中如有項(xiàng)目增減或需要變動(dòng),詳見(jiàn)本合同附件(五)《家庭裝潢工程工程項(xiàng)目變更表》,雙方應(yīng)簽訂補(bǔ)充合同,并由乙方負(fù)責(zé)開(kāi)具施工變更令,通知施工工地負(fù)責(zé)人。增減項(xiàng)目的價(jià)款,當(dāng)場(chǎng)結(jié)清。

3.甲方未按本合同規(guī)定期限預(yù)付工程價(jià)款的,每逾期一天按未付工程價(jià)款額的1%支付給乙方。

4.甲方在居室裝潢中,如向銀行按揭,須將按揭的憑證及相關(guān)文件(復(fù)印件)交給乙方。

第六條 工程工期

1.如果因乙方原因而延遲完工,每日按工費(fèi)的1%作為違約金罰款支付給甲方,直至工費(fèi)扣完為止。如果因甲方原因而延遲完工,每延遲一日,以裝潢工程價(jià)款中人工費(fèi)的1%作為誤工費(fèi)支付給乙方_________元。

2.由甲方自行挑選的材料、設(shè)備,因質(zhì)量不合格而影響工程質(zhì)量和工期,其返工費(fèi)由甲方承擔(dān),由于乙方施工原因造成質(zhì)量事故,其返工費(fèi)用由乙方承擔(dān),工期不變。

3.在施工中,因工程質(zhì)量問(wèn)題、雙方意見(jiàn)不一而造成停工,均不按誤工或延遲工期論處,雙方應(yīng)主動(dòng)要求有關(guān)部門(mén)調(diào)解或仲裁部門(mén)協(xié)調(diào)、處理,盡快解決糾紛,以繼續(xù)施工。

4.施工中如果因甲方原因要求重新返工的,或因甲方更改施工內(nèi)容而延誤工期的,均需簽證,甲方須承擔(dān)全部施工費(fèi)用,如因乙方的原因造成返工,由乙方承擔(dān)責(zé)任,工期不變。

5.施工中,甲方未經(jīng)乙方同意,私自通知施工人員擅自更改施工內(nèi)容所引起的質(zhì)量問(wèn)題和延誤工期,甲方自負(fù)責(zé)任。

第七條 工程驗(yàn)收

1.工程質(zhì)量驗(yàn)收,詳見(jiàn)本合同附件(六)《家庭裝潢工程質(zhì)量驗(yàn)收表》,除隱蔽工程需分段驗(yàn)收外,待工程全部結(jié)束后,乙方組織甲方進(jìn)行竣工驗(yàn)收。雙方辦理工程結(jié)算和移交手續(xù)。

2.乙方通知甲方進(jìn)行工序驗(yàn)收及竣工驗(yàn)收后,甲方應(yīng)在三天內(nèi)前來(lái)驗(yàn)收,逾期視為甲方自動(dòng)放棄權(quán)利并視為驗(yàn)收合格,如有問(wèn)題,甲方自負(fù)責(zé)任。甲方自行搬進(jìn)入住,視為驗(yàn)收合格。

3.甲方如不能在乙方指定時(shí)限內(nèi)前來(lái)驗(yàn)收,應(yīng)及時(shí)通知乙方,另定日期。但甲方應(yīng)承認(rèn)工序或工程的竣工日期,并承擔(dān)乙方的看管費(fèi)和相關(guān)費(fèi)用。

第八條 其他事項(xiàng)

1.甲方

(1)必須提供經(jīng)物業(yè)管理部門(mén)認(rèn)可的房屋平面圖及水、電、氣線路圖,或由甲方提供房屋平面圖及水、電、氣線路圖,并向乙方進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)交底。

(2)二次裝飾工程,應(yīng)全部騰空或部分騰空房屋,清除影響施工的障礙物。對(duì)只能部分騰空的房屋中所滯留的家具、陳設(shè)物等,須采取必要的保護(hù)措施,均需與乙方辦理手續(xù)和承擔(dān)費(fèi)用。

(3)如確實(shí)需要拆、改原建筑物結(jié)構(gòu)或設(shè)備、管線,應(yīng)向所在地房管部門(mén)辦理手續(xù),并承擔(dān)有關(guān)費(fèi)用。施工中如需臨時(shí)使用公用部位,應(yīng)向鄰里打好招呼。2.乙方

(1)應(yīng)主動(dòng)出示企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照、會(huì)員證書(shū)或施工資質(zhì);如是下屬分支機(jī)構(gòu),也須有上級(jí)公司出具的證明;經(jīng)辦業(yè)務(wù)員必需有法人代表的委托證書(shū)。

(2)指派(姓名)_________為乙方工地代表,負(fù)責(zé)合同履行,并按合同要求組織施工,保質(zhì)保量地按期完成施工任務(wù)。

(3)負(fù)責(zé)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全,嚴(yán)防火災(zāi)、佩證上崗、文明施工,并防止因施工造成的管道堵塞、滲漏水、停電、物品損壞等事故發(fā)生而影響他人。萬(wàn)一發(fā)生,必需盡快負(fù)責(zé)修復(fù)或賠償。

(4)嚴(yán)格履行合同,實(shí)行信譽(yù)工期,如果因延遲完工,如脫料、窩工或借故誘使甲方墊資,舉查后均按違約論處。

(5)在裝潢施工范圍內(nèi)承擔(dān)保修責(zé)任,保修期自工程竣工甲方驗(yàn)收入合格之日算起,為_(kāi)________個(gè)月。

第九條 違約責(zé)任

合同生效后,在合同履行期間,擅自解除合同方,應(yīng)按合同總金額的5%作為違約金付給對(duì)方。因擅自解除合同,使對(duì)方造成的實(shí)際損失超過(guò)違約金的,應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)償。

第十條 爭(zhēng)議解決

1.本合同履行期間,雙方如發(fā)生爭(zhēng)議,在不影響工程進(jìn)度的前提下,雙方應(yīng)協(xié)商解決?;驊{本合同和乙方開(kāi)具的統(tǒng)一發(fā)票向_________市室內(nèi)裝飾行業(yè)協(xié)會(huì)家庭裝潢專(zhuān)業(yè)委員會(huì)投訴,請(qǐng)求解決。

2.當(dāng)事人不愿通過(guò)協(xié)商、調(diào)解解決,或協(xié)商、調(diào)解解決不成時(shí),可以按照本合同約定向_________仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁,或向_________人民法院提起訴訟(二者只能選擇一種)。

第十一條 合同的變更和終止

1.合同經(jīng)雙方簽字生效后,雙方必需嚴(yán)格遵守。任何一方需變更合同的內(nèi)容,應(yīng)經(jīng)雙方協(xié)商一致后重新簽訂補(bǔ)充協(xié)議。如需終止合同,提出終止合同的一方要以書(shū)面形式提出,應(yīng)按合同總價(jià)款的10%交付違約金,并辦理終止合同手續(xù)。

2.施工過(guò)程中任何一方提出終止合同,須向另一方以書(shū)面形式提出,經(jīng)雙方同意辦理清算手續(xù),訂立終止合同協(xié)議后,可視為本合同解除。

第十二條 合同生效

1.本合同和合同附件向雙方蓋章,簽字后生效。

2.補(bǔ)充合同與本合同具有同等的法律效力。

3.本合同(包括合同附件、補(bǔ)充合同)一式_________份,甲乙雙方及見(jiàn)證部門(mén)各執(zhí)壹份。

甲方(業(yè)主)(蓋章):_________    乙方(蓋章):_________

住所地址:_________          企業(yè)地址:_________

郵政編碼:_________          郵政編碼:_________

工作單位:_________          法人代表(簽字):_________

委托代理人(簽字):_________     委托代理人(簽字):_________

電話:_________            電話:_________

_________年____月____日        _________年____月____日

房子裝修承包合同2

建設(shè)方(以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方):

承建方(以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方):

按照《中華人民共和國(guó)合同法》和《工程承包合同條例》的原則,結(jié)合工程具體情況,為明確各自的權(quán)利義務(wù)與經(jīng)濟(jì)責(zé)任,經(jīng)雙方協(xié)商一致,特簽訂本合同:

第一條 工程概況

1.1 工程名稱(chēng):

工程地點(diǎn):

工程內(nèi)容:

1.2 施工期限: 年 月 日— 年 月 日( 天)

1.3 工程造價(jià):雙方確認(rèn)本工程由乙方以方式進(jìn)行施工, 工程總造

第二條 施工要求

2.1 施工圖紙由乙方負(fù)責(zé)提供給甲方,甲方組織有關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行圖紙會(huì)審,向乙方進(jìn)行設(shè)計(jì)交底。

第三條 甲方責(zé)任范圍

3.1 開(kāi)工前,向乙方提供經(jīng)確認(rèn)的施工方案或作法說(shuō)明一份,并向乙方進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)交底,全部騰空或部分騰空房屋,清除影響施工的障礙物。向乙方提供施工所需的水、電、氣及電訊等設(shè)備,并說(shuō)明使用注意事項(xiàng)。辦理施工所涉及的各種申請(qǐng)、批件、證件等有關(guān)手續(xù)。

3.2 指派為甲方駐工地代表,負(fù)責(zé)合同履行。對(duì)工程質(zhì)量、進(jìn)度進(jìn)行監(jiān)督檢查,辦理驗(yàn)收、變更、登記手續(xù)和其它事宜。

3.3 開(kāi)工前,甲方須辦理好一切關(guān)于場(chǎng)地租賃的申請(qǐng)、合同的簽定等,及施工所涉及的相關(guān)手續(xù);負(fù)責(zé)室外場(chǎng)地的障礙物的清空,以便乙方進(jìn)行施工。

3.4 以上工作及有關(guān)手續(xù)辦理,以不影響乙方施工為宜,如有影響乙方施工。由甲、乙雙方簽證工期順延。

3.5 如甲方在收到驗(yàn)收通知單后3日內(nèi)未安排評(píng)審會(huì)議,即視為工程已通過(guò)驗(yàn)收;

第四條 乙方責(zé)任范圍

4.1 乙方按要求組織施工,保質(zhì)、保量、按期完成施工任務(wù),解決乙方負(fù)責(zé)的各項(xiàng)事宜。

4.2 嚴(yán)格執(zhí)行施工規(guī)范、安全操作規(guī)程、防火安全規(guī)定、環(huán)境保護(hù)規(guī)定,嚴(yán)格按照?qǐng)D紙或說(shuō)明進(jìn)行施工,參加竣工驗(yàn)收、編制工程結(jié)算。

第五條 付款方式

5.1 合同簽訂后甲方首先預(yù)支總工程款的給乙方做為材料的定購(gòu)及前期的工作費(fèi)用,工期過(guò)半(即: )甲方再付總工程款的35%,待工程完工驗(yàn)收合格后七日內(nèi)付清所有工程款。

5.2 甲方不按合同的約定拔付款,每延期一天,按付款額的1%支付滯納金給乙方。

5.3 乙方若不能按合同所定之工期竣工,每延期一天,按付款額的1%罰金處罰。

5.4 水電由甲方提供。

5.5 該項(xiàng)工程的保修期為一年,在保修期內(nèi)如有因乙方施工安裝所造成的質(zhì)量問(wèn)題,由乙方負(fù)責(zé)維修,若是因甲方使用不當(dāng)而造成的質(zhì)量問(wèn)題,乙方可協(xié)助甲方維修,但維修費(fèi)用由甲方負(fù)責(zé)承擔(dān)。

第六條 設(shè)計(jì)變更

6.1 根據(jù)甲方要求,施工過(guò)程中原設(shè)計(jì)圖紙需要調(diào)整修改,變更部分,甲方應(yīng)提前兩天通知乙方,變更部分發(fā)生的費(fèi)用由甲方負(fù)責(zé)承擔(dān)并追加給乙方,工期順延。

第七條 其它

7.1 施工過(guò)程中,如因乙方治安質(zhì)量問(wèn)題造成的損失由乙方負(fù)責(zé)承擔(dān),如因不可抗拒力和人為等外界因素(如臺(tái)風(fēng)、地震、火災(zāi)、其它施工隊(duì)伍影響)造成的損壞則由甲方負(fù)責(zé)承擔(dān)一切損失費(fèi)用,返修過(guò)程工期順延。

7.2 本合同履行完成后自動(dòng)終止。

未盡事宜,由雙方友好協(xié)商解決,本合同一式二份,甲乙雙方各執(zhí)壹份,具有同等法律效力。經(jīng)甲乙雙方負(fù)責(zé)人簽字生效。

甲方(公章):_________        乙方(公章):_________

法定代表人(簽字):_________     法定代表人(簽字):_________

_________年____月____日       _________年____月____日

房子裝修承包合同3

發(fā)包方(以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方):

承包方(以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方)

根據(jù)《中華人民共和國(guó)經(jīng)濟(jì)合同法》及其他有關(guān)法律、法規(guī)之規(guī)定,結(jié)合室內(nèi)裝修的特點(diǎn),甲、乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上,就乙方承包、甲方發(fā)包的室內(nèi)裝修工程(以下簡(jiǎn)稱(chēng)工程)的有關(guān)事宜,達(dá)成如下協(xié)議:

第一條:工程概況

1、 工程地點(diǎn):珠海拱北粵海東路1138號(hào)4棟201房

2、 工程名稱(chēng):室內(nèi)裝修工程

3、 建筑面積:95平方米

4、 工程內(nèi)容和作法(參見(jiàn)甲方簽字認(rèn)可的工程預(yù)算表)

① 工程承包方式:乙方包工包料

② 乙方將甲方審定的設(shè)計(jì)施工圖紙及材料樣板進(jìn)行裝修,如圖紙規(guī)定的材料市場(chǎng)缺貨時(shí),乙方不得自行決定更改。

③ 乙方按圖紙施工,如圖甲方要求變更,需通知乙方,并作簽字備查,以便日后結(jié)算。

5、 拾壹元整,以后按實(shí)際發(fā)生的工程量結(jié)算。

6、 工程期限 工作日:

開(kāi)工日期:20_年11月20 日起,竣工日期 20_ 年01月 20日止。

第二條:甲方工作

1、 開(kāi)會(huì)前三天,為乙方入場(chǎng)施工創(chuàng)造條件包括通水、通電;

2、 開(kāi)會(huì)前三天,甲方應(yīng)往物業(yè)管理處自行辦理相關(guān)的報(bào)裝手續(xù),支付有關(guān)管理費(fèi)和保證金;

3、 負(fù)責(zé)協(xié)商鄰里關(guān)系;

4、 如確需拆改原建筑結(jié)構(gòu)(搞好梁、柱、板、墻等)或設(shè)備電線,負(fù)責(zé)到有關(guān)部門(mén)辦理相應(yīng)的審批手續(xù);

5、 履行合同按工程進(jìn)度支付乙方工程款;

6、 負(fù)責(zé)工程質(zhì)量和進(jìn)度的監(jiān)督及竣工驗(yàn)收。

第三條:乙方工作

1、 施工中嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)工程的安全規(guī)范、放火規(guī)范、施工規(guī)范及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),按期保質(zhì)完成工程;

2、 嚴(yán)格執(zhí)行本市有關(guān)工程現(xiàn)場(chǎng)管理的規(guī)定,不得擾民及污染環(huán)境;

3、 負(fù)債保護(hù)好被裝修室內(nèi)的原有設(shè)施;

4、 不得在施工現(xiàn)場(chǎng)明火煮食、住宿、吸煙等。

第四條: 工程變更

工程項(xiàng)目及做法如需變更,雙方必須協(xié)商一致,同時(shí)調(diào)整相關(guān)工程費(fèi)用及施工期限。

第五條: 工程工期

1、 因甲方未按約定完成起負(fù)責(zé)的工作而影響工期的,工作順延。因甲方提供的材料、設(shè)備質(zhì)量不合格而影響工程質(zhì)量的,返工費(fèi)用甲方承擔(dān),工程不順延;

2、 乙方負(fù)責(zé)不能按期開(kāi)工或無(wú)故中途停工而影響工期的,工期不順延。因乙方原因造成工程質(zhì)量存在問(wèn)題的,返工費(fèi)用由乙方承擔(dān),工期不順延。

3、 工程變更或非甲方原因造成的停水、停電及其它不可抗拒因素而影響工期的,工程相應(yīng)

第六條:工程驗(yàn)收和保修

工程竣工后,乙方應(yīng)通知甲方驗(yàn)收。甲方因直接到驗(yàn)收通知后兩天內(nèi)組織驗(yàn)收,填寫(xiě)工程驗(yàn)收單。在工程款結(jié)清后,辦理移交手續(xù)。

第七條:付款方式

雙方定,本工程的價(jià)值為人民幣(小寫(xiě)):叁拾壹萬(wàn)壹仟肆佰貳拾壹元整。(見(jiàn)附表“室

第八條:違約責(zé)任

1、 凡因本合同雙方當(dāng)時(shí)人中的一方不履行合同或違反國(guó)家法律法規(guī)及本市有關(guān)政策,受到

2、 為辦理驗(yàn)收手續(xù),甲方題簽使用或擅自動(dòng)用工程成品造成損失的,由甲方負(fù)責(zé);

3、 因一方原因,造成合同無(wú)法繼續(xù)履行時(shí),該方應(yīng)及時(shí)通知另一方,辦理合同中止手續(xù),

第九條:幾項(xiàng)具體規(guī)定

1、 因裝飾居室而產(chǎn)生的垃圾,由乙方負(fù)責(zé)搬運(yùn)至管理處指定堆放位置統(tǒng)一處理。

2、 工程竣工驗(yàn)收后,乙方交付三天內(nèi)付清余款。

第十條:其他約定條款

1、 如經(jīng)雙方協(xié)商同意增減工程,依實(shí)際增減工程量加減造價(jià),與原工程預(yù)算價(jià)合并結(jié)算工

2、 本工程報(bào)價(jià)以含稅款。

3、 如果甲、乙雙方簽訂本合同后五個(gè)月內(nèi)還未開(kāi)工,則本合同自行失效。

第十一條:附則

1、 本合同經(jīng)甲、乙雙方簽字(蓋章)后生效;

2、 本合同一式兩份,甲、乙各執(zhí)一份,合同履行完成后自動(dòng)中止。

3、 未盡事宜甲、乙雙方另議,協(xié)商解決。

上訴附件均為本合同的組成部分,與合同正文具有同等效力。

甲方(公章):_________        乙方(公章):_________

法定代表人(簽字):_________     法定代表人(簽字):_________

_________年____月____日       _________年____月____日

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