寵物醫(yī)院手術(shù)協(xié)議書
寵物跟人一樣會(huì)生病，需要醫(yī)院，那么你知道關(guān)于寵物醫(yī)院手術(shù)協(xié)議書是怎樣的嗎?下面學(xué)習(xí)啦小編給大家?guī)韺櫸镝t(yī)院手術(shù)協(xié)議書范文，供大家參考!
寵物醫(yī)院手術(shù)協(xié)議書范文一
第1篇：寵物醫(yī)院麻醉手術(shù)協(xié)議書
醫(yī)方：龍川動(dòng)物醫(yī)院
聯(lián)系電話：13750230508
以下稱為甲方
患方：寵物主人
聯(lián)系方式
以下稱為乙方。
寵物品種
寵物名
體重
性別
毛色
年齡
免疫情況
以往病史
由于乙方的寵物所患XXX病癥(系初診結(jié)論)，根據(jù)治療需要，要進(jìn)行XXX手術(shù)治療，根據(jù)乙方要求及甲方治療過程需要，雙方作如下約定：
一、由于該手術(shù)的復(fù)雜性、該寵物的病情的特殊性及寵物本身的生理結(jié)構(gòu)的特殊性，手術(shù)過程存在風(fēng)險(xiǎn)，有可能造成寵物的死亡或傷殘，甲方將不承擔(dān)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。
二、術(shù)前，乙方應(yīng)當(dāng)真實(shí)地回答甲方就該寵物手術(shù)所需要的詳細(xì)情況，如有不真實(shí)回答或隱瞞而造成手術(shù)失敗的，則由乙方承擔(dān)全部責(zé)任。
三、該手術(shù)預(yù)計(jì)需要各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)人民幣XXX元，該款應(yīng)當(dāng)在術(shù)前付清寵物醫(yī)院手術(shù)協(xié)議書寵物醫(yī)院手術(shù)協(xié)議書。
四、甲方按正常醫(yī)療規(guī)范履行醫(yī)生的職責(zé)。
五、由于該手術(shù)需要對(duì)寵物進(jìn)行全麻，但由于全麻的復(fù)雜性及不穩(wěn)定性，不能完全保證沒有副作用，如過敏、傷殘、死亡，故由此帶來的風(fēng)險(xiǎn)，甲方不承擔(dān)。
六、乙方應(yīng)當(dāng)積極配合甲方，在手術(shù)過程中保持安靜。
七、如果最終手術(shù)費(fèi)用結(jié)算大于預(yù)付金，則乙方應(yīng)當(dāng)及時(shí)付清，否則，甲方有留置該寵物5天
如在五天后仍不能結(jié)清費(fèi)用，則甲方將有權(quán)進(jìn)行將該寵物進(jìn)行轉(zhuǎn)讓、出售等處理。
八、如因?qū)櫸镌谑中g(shù)過程中或術(shù)后，因大出血而導(dǎo)致死亡的，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任寵物醫(yī)院手術(shù)協(xié)議書合同范本。
九、以上各項(xiàng)都有可能發(fā)生，但不是一定發(fā)生。如果發(fā)生，對(duì)于您的狗狗或者貓咪可能引起死亡，但是考慮到疾病本身需要進(jìn)行手術(shù)治療(或者經(jīng)主人要求對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù))，所以不治療對(duì)您的寵物的風(fēng)險(xiǎn)是相當(dāng)大的。因此，請(qǐng)您慎重考慮以上風(fēng)險(xiǎn)!同意手術(shù)請(qǐng)您簽字!動(dòng)本協(xié)議雙方簽字后生效。
備注：
甲方乙方
年月日年月日
寵物醫(yī)院手術(shù)協(xié)議書范文二
主人姓名：
日期：
寵物姓名：
品種：
性別：
年齡：
毛色：
體重：
病歷(案)號(hào)：
操作名稱：
寵物必須在XXX日后帶回本院拆線/檢查
我是上述動(dòng)物的主人或是可以代表上述動(dòng)物的監(jiān)護(hù)人，我愿意接受醫(yī)師和其助手為動(dòng)物進(jìn)行上述的操作，包括鎮(zhèn)靜或麻醉，以及給動(dòng)物必要和恰當(dāng)?shù)乃幬?、X射線檢查、外科操作、護(hù)理、診斷，甚至緊急的搶救。我已經(jīng)被告知整個(gè)操作的過程以及可能的風(fēng)險(xiǎn)。我認(rèn)識(shí)到動(dòng)物在麻醉中由于個(gè)體因素發(fā)生的藥物反應(yīng)、窒息、心跳驟停等意外情況，甚至死亡，一切責(zé)任由自己承擔(dān)，與貴動(dòng)物醫(yī)院及實(shí)施麻醉和外科操作人員無關(guān)。我同時(shí)也理解任何擔(dān)任和治療都沒有百分之百成功的保證。我已經(jīng)閱讀并理解以上所寫的內(nèi)容，并知道動(dòng)物將要進(jìn)行的操作，并且愿意承擔(dān)與此次操作相關(guān)的一切費(fèi)用。
主人(或監(jiān)護(hù)人)簽字：
日期：
動(dòng)物最后進(jìn)食的時(shí)間：
緊急情況時(shí)的聯(lián)系電話：
單位
住宅
手機(jī)號(hào)碼
寵物醫(yī)院手術(shù)協(xié)議書范文三
手術(shù)動(dòng)物名:
品種:
價(jià)格:
需要手術(shù)的名稱:
手術(shù)時(shí)間:
主刀醫(yī)生:
一、手術(shù)過程中可能出現(xiàn)的意外
由于各種動(dòng)物的體質(zhì)存在不同的情況，而特別是生病動(dòng)物的體質(zhì)特殊。少數(shù)動(dòng)物具有特殊的敏感體質(zhì)。手術(shù)前手術(shù)中可能遇到相應(yīng)的問題，出現(xiàn)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，如麻醉意外，心臟停跳、術(shù)后出血休克死亡、各類感染造成死亡，過敏造成的死亡等。有些風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)在只是有預(yù)防和治療的方法，但完全避免是不可能的，總之手術(shù)是存在一定風(fēng)險(xiǎn)寵物醫(yī)院手術(shù)協(xié)議書寵物醫(yī)院手術(shù)協(xié)議書。
現(xiàn)就剖腹產(chǎn)手術(shù)需要強(qiáng)調(diào)的是:
1.麻醉意外，過敏可能造成心跳呼吸驟停，需要搶救甚至出現(xiàn)死亡。
2.術(shù)中術(shù)后引起出血，甚至引起大出血而導(dǎo)致出血性休克以及死亡。
3.由于各種病史(心臟病等)，導(dǎo)致手術(shù)過程中的休克以及死亡。
4.各種藥物過敏導(dǎo)致手術(shù)過程中休克以及死亡。
5.重大臟器衰竭，導(dǎo)致休克死亡。
6.水和電解質(zhì)紊亂造成休克死亡。
7.術(shù)后護(hù)理不當(dāng)，造成嚴(yán)重感染，最后導(dǎo)致死亡。
8.由于手術(shù)過程中的需要，可能造成某些器官功能喪失(不孕等)
9.由于難產(chǎn)合并其他嚴(yán)重感染，不宜做手術(shù)，而犬主人強(qiáng)烈要求做，最后造成死亡者。
10.手術(shù)過程中由于醫(yī)生重大失誤造成死亡。
二、雙方承擔(dān)的責(zé)任
由于上述各種原因會(huì)造成嚴(yán)重的后果，現(xiàn)就醫(yī)院和犬主人承擔(dān)的責(zé)任描述如下:
1.犬主人應(yīng)承擔(dān)所有的醫(yī)療費(fèi)用。
3如出現(xiàn)第十條所述情況的:手術(shù)過程中由于醫(yī)生重大失誤(用藥錯(cuò)誤等)造成死亡。醫(yī)院按犬價(jià)格的120%給于犬主人賠償。
4.如出現(xiàn)如第一條、第二條、第三條、第四條、第五條、第六條所述情況導(dǎo)致手術(shù)中斷，且病犬在24小時(shí)死亡的
寵物醫(yī)院手術(shù)協(xié)議書合同范本。醫(yī)院按犬價(jià)的20%給予犬主人賠償。其他由犬主人自行承擔(dān)。
5.如出現(xiàn)如第七條、第八條、地九條所述情況的，醫(yī)院不承擔(dān)任何責(zé)任。由犬主人自己承擔(dān)。
6.無論何種原因造成手術(shù)后72小時(shí)后死亡的，醫(yī)院按犬價(jià)格15%給予犬主人賠償。
犬主人蓋章(簽字):_________醫(yī)院蓋章(簽字):_________
_________年____月____日_________年____月____日
簽訂地點(diǎn):_____________簽訂地點(diǎn):_____________
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