老年性心衰的治療方法
老年性心衰的治療方法
心衰是一種各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的復(fù)雜的臨床綜合征，尤其多發(fā)于老年人之間呢，而對(duì)于老年性的心衰治療方法有很多。下面學(xué)習(xí)啦給大家分享老年性心衰的治療方法_，希望能幫到大家。
老年性心衰的特點(diǎn)
1、 癥狀特點(diǎn)
(1)癥狀緩和：老年人由常由于精神狀態(tài)消極，或伴有運(yùn)動(dòng)障礙性疾病(偏癱、關(guān)節(jié)病)以及視力減退等原因，使日常生活的活動(dòng)量減少，可以不出現(xiàn)勞力性呼吸困難，甚至中度心衰也可完全無(wú)癥狀，但遇到誘因則可發(fā)生重度急性作心衰危及生命。老年心衰因肺血管代償性變化(肺靜脈溶劑及壓力緩慢增加)可以不產(chǎn)生端坐呼吸及夜間陣發(fā)性呼吸困難。重癥肺水腫也少見(jiàn)。因此，老年心衰常表現(xiàn)為慢性干咳、疲乏、虛弱、不愿意行走等癥狀。疲乏可能是毛細(xì)血管基礎(chǔ)膜增厚、通透性降低、功能性毛細(xì)血管數(shù)目減少引起肌肉疲勞所致。
(2)神經(jīng)精神癥狀常見(jiàn)：老年心衰因有明顯的低心輸出量和低氧學(xué)血癥，使腦組織供血和供氧減少，從而導(dǎo)致注意力減退、淡漠、焦慮、失眠、昏睡、精神錯(cuò)亂等癥狀。精神錯(cuò)藍(lán)可以是老年心衰的主要表現(xiàn)，容易漏診、高齡患者心衰確診率不足半數(shù)，可能與此有關(guān)。
(3)消化道癥狀多見(jiàn)：由老年心衰因肝及胃腸瘀血所致的腹痛、惡心及嘔吐等消化道癥狀比中青年患者多見(jiàn)。
(4)腎功能不全較常見(jiàn)：由于低心輸出量和利尿治療，使腎臟供血減少，表現(xiàn)為尿量減少和腎前性氮質(zhì)血癥(BUN升高)。在老年心衰中，其患病率可高達(dá)65%。
(5)粉紅色泡沫痰少見(jiàn)：老年重癥肺水腫可有滿肺濕羅音，常伴有神志障礙，但粉紅色泡沫痰少見(jiàn)。如有血痰、呼吸困難及右心衰表現(xiàn)時(shí)，要考慮肺梗塞的可能。
(6)水電解質(zhì)及酸堿失衡較常見(jiàn)：由于水、電解質(zhì)及酸堿平衡等調(diào)節(jié)能力隨增齡而明顯高于老年心衰患者發(fā)生低鉀血癥，低鎂血癥、低鈉血癥、低氯性堿中毒、代謝性酸中毒等明顯高于中青年患者。這些因素常使心衰變?yōu)殡y治性，各種治療措施難以見(jiàn)效，因此必須及時(shí)識(shí)別預(yù)處理。
(7)陣發(fā)性呼吸困難：夜間陣發(fā)性呼吸困難常常是左心衰早期具有特征性癥狀，但老年左心衰可表現(xiàn)為白天陣發(fā)性呼吸困難，尤其是餐后或體力活動(dòng)后其意義與夜間陣發(fā)性呼吸困難相同。老年人夜間陣發(fā)性呼吸困難需要排除慢性支氣管驗(yàn)伴痰阻塞氣道和重癥睡眠—呼吸暫停綜合癥。痰液阻塞所引起的呼吸困難，在坐起后并不能馬上緩解，但咳出痰液后癥狀可立即減輕。老年人急性心肌缺血多無(wú)癥狀，常以短期內(nèi)反復(fù)發(fā)作陣發(fā)性呼吸困難作為首發(fā)表現(xiàn)，遇到此情況應(yīng)做心電圖明確診斷。
(8)味覺(jué)異常：心衰發(fā)作或加重時(shí)，部分老年患者常感覺(jué)口腔內(nèi)有一種冷人討厭的味道，因而使病人精神苦惱，食欲喪失及不斷飲水。這種未決異?？呻S心衰的控制而消失。
(9)大汗淋漓：心衰發(fā)作時(shí)，有些老年患者僅表現(xiàn)為不尋常的大汗淋漓，尤其是面頸部大汗，往往是心衰發(fā)作的象征。
2、 體征特點(diǎn)
(1)發(fā)紺明顯：老年心衰患者嘴唇和指甲發(fā)紺一般較中青年患者明顯。
(2)潮式呼吸多見(jiàn)：老年心衰患者由于低氧血癥和循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)，導(dǎo)致呼吸中樞缺氧、表現(xiàn)為潮式呼吸，常見(jiàn)于伴有腦血管病患者。
(3)呼吸增快：老年人呼吸>25/min，如無(wú)其他原因解釋應(yīng)考慮心衰的可能。
(4)心律不快：一部分老年心衰患者由于竇房結(jié)及傳導(dǎo)組織退行形變、病態(tài)竇房結(jié)綜合癥或房室傳導(dǎo)阻滯等原因，即便發(fā)生心衰，心律也不快，甚至心動(dòng)過(guò)緩。
(5)體循環(huán)瘀血體征輕：老年人靜脈壓較中青年人低，故老年心衰靜脈壓升高的程度不如中青年患者明顯，體循環(huán)瘀血體征相對(duì)輕。但是老年人頸靜脈怒張隨著常見(jiàn)于心衰，但也見(jiàn)于肺氣腫、縱隔腫瘤或因伸長(zhǎng)扭曲的主動(dòng)脈壓迫所致。如深吸氣時(shí)頸靜脈怒張消失，提示主動(dòng)脈壓迫所致。
(6)濕性啰音和水腫常見(jiàn)，但不一定都是心衰所致：濕性啰音和腳腫在老年人中特別常見(jiàn)，不僅見(jiàn)于非心衰性疾病，而且也見(jiàn)于健康老年人，應(yīng)結(jié)合其他表現(xiàn)綜合判斷。如濕啰音伴有心律增快，奔馬律，則應(yīng)視為心衰的表現(xiàn)，而且在利尿后啰音減少或消失。老年體弱患者應(yīng)因?yàn)殚L(zhǎng)期臥床，心性水腫可首先見(jiàn)于面部而非下肢。若出現(xiàn)下肢非對(duì)稱性水腫，應(yīng)注意慢性靜脈功能不全。
(7)胸腔積液：老年慢性心衰患者可發(fā)生不同程度的胸腔積液，這與體靜脈壓升高和低蛋白血癥有關(guān)一般以雙側(cè)多見(jiàn)，右側(cè)次之，左側(cè)較少見(jiàn)。漏出液多見(jiàn)也可出現(xiàn)滲出液，這可能是漏出液被部分吸收，使現(xiàn)存的液體相對(duì)濃縮所致，心性胸腔積液可發(fā)生于典型心衰癥狀之前，容易誤診。
老年性心衰的治療方法之藥物治療
(1)利尿藥：老年心衰病人幾乎都有不同程度的水鈉潴留，因此，應(yīng)用利尿藥是處理心衰的重要一環(huán)。利尿藥的不良反應(yīng)較多，老年人各種生理代償功能低下，尤易發(fā)生，故應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。
老年人心力衰竭患者應(yīng)用利尿藥的基本原則：①劑量適當(dāng)：小量開(kāi)始，緩慢利尿，不可過(guò)急，老年心衰病人利尿量以每日1500ml左右為宜。盡量選擇口服利尿藥，如肌酐清除率(Ccr)>30ml/min，選氫氯噻嗪12.5～2mag，1～2次/日;如Ccr<30ml/min，只能應(yīng)用袢利尿藥呋塞米(速尿)20mg，1～2次/日。
?、诒ｂ浥赔浝蛩幝?lián)合應(yīng)用：尤其是保鉀利尿藥螺內(nèi)酯作為醛固酮受體拮抗藥，其臨床作用被臨床醫(yī)師重新評(píng)估，建議對(duì)近期或目前為NYHA心功能Ⅳ級(jí)患者，考慮加用20mg/d。③監(jiān)測(cè)血生化指標(biāo)：老年人利尿治療常致低鈉血癥和高鉀血癥，因此在用藥前及用藥期間監(jiān)測(cè)血生化指標(biāo)，有助于避免發(fā)生尿毒癥，低鉀和低鈉血癥。④聯(lián)合用藥：不要將利尿藥作為單一治療，除非有禁忌證或不能耐受，一般可與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥(ACE1)，β受體阻斷藥，地高辛合用。⑤頑固性心力衰竭的治療：出現(xiàn)利尿藥抵抗時(shí)或頑固心力衰竭時(shí)，可靜脈給予利尿藥，如呋塞米20～80mg靜脈注射;或兩種以上利尿藥聯(lián)合使用，頑固性水腫大多聯(lián)合使用利尿藥，如大劑量袢利尿藥和噻嗪類、保鉀利尿藥聯(lián)用，間斷輔以靜脈推注袢利尿藥，并可同時(shí)應(yīng)用增加腎血流量的藥物，如短期應(yīng)用小劑量的多巴胺或多巴酚丁胺[2～5μg/(kg·min)]，但值得提醒的是，老年人用強(qiáng)利尿藥治療時(shí)，發(fā)生尿失禁或尿潴留的并不少見(jiàn)，應(yīng)引起注意。
(2)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥(ACE1)：此類藥具有擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，減輕前、后負(fù)荷，抑制神經(jīng)內(nèi)分泌的作用等，可逆轉(zhuǎn)左心室肥大，防止心室重塑，不僅能緩解心力衰竭的癥狀，而且可降低心力衰竭的死亡率和提高生存率，ACEI作為老年人心力衰竭治療的基石目前已廣泛用于治療老年心衰。
1)適應(yīng)證和應(yīng)用原則：①全部老年人心力衰竭患者，包括NYHA I級(jí)無(wú)癥狀性心力衰竭(左心室射血分?jǐn)?shù)LVEF<45%)，均需應(yīng)用AcEI，除非有禁忌證或不能耐受，而且需無(wú)限期終生應(yīng)用。②老年人應(yīng)以最小劑量開(kāi)始，逐步遞增至最大耐受量或目標(biāo)劑量，應(yīng)以耐受量為依據(jù)，而不以患者治療反應(yīng)來(lái)決定。劑量調(diào)整的快慢取決于每個(gè)老年人心力衰竭患者的臨床狀況，一般每隔3～7日劑量倍增1次。③ACEI一般與利尿藥合用，亦可與β受體阻斷藥和(或)地高辛合用，一般不需補(bǔ)充鉀鹽。④應(yīng)告知患者，癥狀改善常在給藥后2～3個(gè)月才出現(xiàn)，即使癥狀無(wú)改善，也能防止疾病的進(jìn)展。
2)禁忌證：包括血管神經(jīng)性水腫、無(wú)尿性腎衰竭、妊娠婦女、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、嚴(yán)重低血壓、難以忍受的干咳和高血鉀。
(3)p受體阻斷藥：目前有證據(jù)用于心力衰竭的p受體阻斷藥有選擇βp1受體阻斷藥，如美托洛爾、比索洛爾，兼有β1β2和和α1阻滯作用的制劑，如卡維地洛等。
1) 應(yīng)用原則：①所有慢性收縮性老年人心力衰竭，NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ級(jí)患者(LVEF、<45%)，病情穩(wěn)定者，除非有禁忌證或不能耐受;β受體阻斷藥起始治療前已無(wú)液體潴留，利尿藥已維持在合適劑量;NYHAⅣ級(jí)患者，待病情穩(wěn)定后(4天內(nèi)未靜脈用藥，已無(wú)液體潴留并體重恒定)，在嚴(yán)密監(jiān)下應(yīng)用。②不能應(yīng)用于“搶救”急性心力衰竭患者，包括難治性老年人心力衰竭需靜脈給藥者。③必須從小劑量開(kāi)始，美托洛爾12.5mg/d，比索洛爾1.25mg/d，卡維地洛3.125mg，2次/日，每2～4周劑量加倍。④應(yīng)在ACEI、利尿藥、洋地黃的基礎(chǔ)上加用β受體阻斷藥。⑤目標(biāo)劑量因人而異，應(yīng)達(dá)最大耐受量，可長(zhǎng)期維持。⑥應(yīng)告知患者，癥狀改善常在治療2～3個(gè)月后才出現(xiàn)，不良反應(yīng)發(fā)生在早期，但一般不妨礙應(yīng)用，長(zhǎng)期應(yīng)用可防止疾病進(jìn)展。⑦在用藥后應(yīng)監(jiān)測(cè)：防止低血壓，在治療開(kāi)始3～5日內(nèi)注意有無(wú)心衰惡化和液體潴留，有無(wú)心動(dòng)過(guò)緩或傳導(dǎo)阻滯，并及時(shí)處理。
2)老年人心力衰竭的禁忌證：①支氣管痙攣性疾病。②心動(dòng)過(guò)緩(心率<60次/分)。③二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯(除非已安裝起搏器)。④有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時(shí)不能應(yīng)用。
3)老年人應(yīng)用p受體阻斷藥尤需注意：老年人因腎上腺素能受體功能相應(yīng)降低，使β受體敏感性也降低，B受體阻斷藥代謝、清除能力減弱，常同時(shí)合并存在其他疾病，因此更應(yīng)嚴(yán)密觀察，從小劑量開(kāi)始，逐漸調(diào)整劑量，用藥更應(yīng)個(gè)體化。
(4)洋地黃制劑：慢性心力衰竭中使用的洋地黃為地高辛，應(yīng)用的目的在于改善收縮性心力衰竭患者的臨床狀況，具有直接和間接改善心力衰竭時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌異常的作用。
1)應(yīng)用原則：①地高辛可應(yīng)用于全部心力衰竭患者以及伴快速心房顫動(dòng)和有癥狀的竇性心律心力衰竭患者：②不主張?jiān)缙趹?yīng)用，不推薦直用于NYHAI級(jí)患者，也不適用于單純舒張功能障礙性心衰。③應(yīng)與利尿藥、ACEI和J3受體阻斷藥聯(lián)用：④地高辛常用劑量為0.25rag/d，70歲以上老年人或腎功能減退者宜給0.125mg/d或隔日一次。與傳統(tǒng)觀念相反，適量的地高辛是安全的，耐受性好。不良反應(yīng)見(jiàn)于大劑量時(shí);尚無(wú)證據(jù)支持應(yīng)用地高辛的合適劑量。
2)老年人心力衰竭患者易發(fā)生洋地黃中毒，其原因?yàn)棰倮夏耆烁喂δ軠p退，腎清除率降低。②隨增齡心臟對(duì)洋地黃的敏感性增加。③老年人心力衰竭患者常同時(shí)患有多種疾病，同時(shí)服用多種藥物，藥物間的相互作用可使地高辛的濃度升高導(dǎo)致洋地黃中毒，老年人洋地黃中毒與青年人中毒的表現(xiàn)基本相似，但可不以惡心、嘔吐等胃腸癥狀開(kāi)始，而是先出現(xiàn)頭痛、頭暈、色視、肌無(wú)力、神志改變等神經(jīng)癥狀，故應(yīng)注意認(rèn)真識(shí)別，及時(shí)處理。
(5)其他藥物
1)血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥(ARB)：ARB是一作用于AngⅡAT，受體的藥物，治療心力衰竭有效，目前認(rèn)為其效應(yīng)約相當(dāng)于ACEI，目前的建議是：對(duì)ACEI耐受良好或未用過(guò)ACEI者不必應(yīng)用ARB;對(duì)那些有咳嗽或血管神經(jīng)性水腫而不能耐受ACEI者可以ARB取代，ARB聯(lián)合.ACEI治療對(duì)老年人心力衰竭患者的血壓控制、左心室重塑作用優(yōu)于兩種藥物的單獨(dú)治療，代表藥有氯沙坦(10sar—tan)和纈沙坦(valsartan)。
2)鈣拮抗藥：鈣拮抗藥對(duì)慢性收縮性心力衰竭缺乏有效證據(jù)，臨床試驗(yàn)僅顯示氨氯地平和非洛地平在長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)對(duì)存活率無(wú)不利影響，亦不提高生存率。
3)血管擴(kuò)張藥：適用于NYHAⅢ、Ⅳ級(jí)的慢性收縮性心力衰竭，尤其對(duì)瓣膜反流性心臟病(二尖瓣、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全)、室間隔缺損，可減少反流或分流，增加前向心輸出量。動(dòng)脈擴(kuò)張藥不宜用于阻塞性瓣膜病及左心室流出道梗阻的患者，急性心肌梗死或心肌缺血引起的心力衰竭亦可選用硝酸酯類血管擴(kuò)張藥。
4)環(huán)腺苷酸依賴性正性肌力藥的靜脈應(yīng)用：此類藥包括：β腎上腺素能激動(dòng)藥，如多巴酚丁胺;磷酸二酯酶抑制藥，如米力農(nóng)(mih·inone)、氨力農(nóng)(amrinone)等。由于缺乏有效的證據(jù)及考慮到此類藥物的毒性，僅適用于難治性心力衰竭患者的短期應(yīng)用(低劑量多巴酚丁胺2～5ttg/(kg·min)或米力農(nóng)50tLg/kg負(fù)荷量，繼以0.375～0.750μg/(kg·min)。
以上治療方法不能同時(shí)用于一個(gè)老年人心力衰竭病人，不同治療方法的不良反應(yīng)以及相互干擾妨礙了一些治療的應(yīng)用，應(yīng)根據(jù)病情選用不同藥物治療。
(6)心衰合并心房顫動(dòng)(房顫)的治療：快速房顫可誘發(fā)心衰，或使心衰癥狀惡化，對(duì)持續(xù)性房顫不易轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律者應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用地高辛及β受體阻斷藥，使心室率維持在70～80次/分，對(duì)于近期出現(xiàn)房顫者可推薦使用低劑量的胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)，心衰合并房顫的患者發(fā)生栓塞并發(fā)癥的危險(xiǎn)性明顯升高，需長(zhǎng)期抗凝治療，合并房顫的老年人心力衰竭患者的合理治療措施尚在進(jìn)一步研究中。
老年性心衰的預(yù)防
老年人心力衰竭的保?。盒菹⑴c鍛煉：應(yīng)避免不必要的長(zhǎng)時(shí)間休息，以免引起血栓栓塞疾病及關(guān)節(jié)、肌肉萎縮、僵硬以及排尿困難等合并癥的發(fā)生，同時(shí)，長(zhǎng)時(shí)間的休息易造成心臟神經(jīng)官能癥，不利于康復(fù)。
對(duì)于重度老年人心力衰竭可先采用床邊坐立法，坐于床邊的椅子，每日兩次，依病情改善程度逐漸增加，直至步行每次3～5分鐘，心衰穩(wěn)定，心功能較好者，可在專業(yè)人員監(jiān)護(hù)下進(jìn)行癥狀限制性有氧運(yùn)動(dòng)，如步行，每周3～5次，每次20～30分鐘，但應(yīng)避免作用力強(qiáng)的等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)。
老年心力衰竭用藥安全
禁食含鈉豐富的食物
1)用蘇打、發(fā)酵粉、堿制成的饅頭、面包、餅干等。
2)肉松、香腸、咸魚(yú)、咸菜、火腿、腐乳等腌制品。
3)各種含鈉飲料及調(diào)味品如汽水、味精、番茄醬、啤酒等。
4)掛面、海味、奶油、豬腎、乳酪、松花蛋、香豆干等。
5)糖果、巧克力、葡萄干、果仁等。
6)含鈉高的蔬菜是有芹菜、青蘿卜、油菜、茼蒿菜及瓜茄類。
禁食刺激性大、產(chǎn)氣多的食物，以免刺激心臟，誘發(fā)心力衰竭。
1)給予低脂、低鹽、低熱量、易消化的清淡飲食。
2)限制鈉鹽攝入：輕度心衰者，每日可攝取2～3g鹽。
3)水分的攝入：輕度心衰患者每日液體攝入量為1500ml左右，夏季可稍增加。
4)吸煙者應(yīng)戒煙。
少量多餐、不宜過(guò)飽：應(yīng)少量多餐，每天 5～6餐，避免過(guò)飽而引起胃腸過(guò)度充盈，增加心臟的負(fù)擔(dān)，誘發(fā)心律失?；蛐慕g痛等不良后果。
適量供給脂肪
過(guò)多的脂肪還會(huì)抑制胃酸分泌，影響其消化。肥胖者腹部脂肪過(guò)多，橫隔上升，壓迫心臟使胸部感到悶脹不適，因此肥胖者更應(yīng)控制脂肪的攝入量。
適量攝取蛋白質(zhì)
心衰嚴(yán)重時(shí)，每天宜按體重 0.8克/千克攝入蛋白質(zhì)。因?yàn)榈鞍踪|(zhì)食物的特殊動(dòng)力作用較高，可能增加機(jī)體的代謝率，影響心衰的恢復(fù)，應(yīng)不同程度地限制蛋白質(zhì)的攝取。
補(bǔ)充豐富的維生素及礦物質(zhì)
多食用鮮嫩蔬菜、山楂、梨、香蕉、草莓、橘子等，以補(bǔ)充足夠維生素，保護(hù)心肌功能。注意補(bǔ)充鉀及鎂，因慢性心力衰竭，用排鉀性利尿劑和洋地黃藥物時(shí)，會(huì)使胃腸淤血，食欲減退。
急性期應(yīng)臥床休息
取半臥位，下肢下垂以減少靜脈回流，減輕肺瘀血。隨著病情的改善，可做一些適度合理的活動(dòng)，如四肢關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、慢步行走等，以防下肢靜脈血栓形成、骨骼肌萎縮等負(fù)面影響，活動(dòng)量以不引起心臟不適或氣短為指標(biāo)。
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