檢查肺癌的方法(2)
(一)病例選擇
具有下列條件者，一般可作為外科治療的選擇對(duì)象。
1、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M0)者，包括實(shí)質(zhì)臟器，如肝，腦，腎上腺，骨骼，胸腔外淋巴結(jié)等。
2、癌組織未向胸內(nèi)鄰近臟器或組織侵犯擴(kuò)散者，如主動(dòng)脈，上腔靜脈，食管和癌性胸液等。
3、無喉返神經(jīng)，膈神經(jīng)麻痹。
4、無嚴(yán)重心肺功能低下或近期內(nèi)心絞痛發(fā)作者。
5、無重癥肝，腎疾患及嚴(yán)重糖尿病者。
具有以下條件者，一般應(yīng)慎作手術(shù)或需作進(jìn)一步檢查治療：
(1)年邁體衰，心，肺功能欠佳者。
(2)小細(xì)胞肺癌除I期外，宜先行化療或放療而后再確定能否手術(shù)治療。
(3)x線所見除原發(fā)灶外，縱隔亦有幾處可疑轉(zhuǎn)移者。
(二)剖胸探查術(shù)指征
凡無手術(shù)禁忌征，明確診斷為肺癌或高度懷疑為肺癌者，可根據(jù)具體情況結(jié)合本章第一節(jié)所定選擇術(shù)式，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)病變已超出可切除的范圍，但原發(fā)癌仍可切除者宜切除原發(fā)灶，這稱為減量手術(shù)，但原則上不作全肺切除，以便術(shù)后輔助其他治療。
(三)肺癌手術(shù)切除的命名與含義
1、姑息性切除(P)：凡手術(shù)切除時(shí)，胸腔內(nèi)仍有殘存癌(病理組織學(xué)證實(shí))，或手術(shù)時(shí)認(rèn)為切除徹底，如支氣管殘端肉眼觀察正常，但顯微鏡下有殘存癌細(xì)胞者，稱為姑息性切除術(shù)。
凡胸腔內(nèi)有可疑殘存癌組織處，術(shù)中一律用金屬標(biāo)記，以便術(shù)后輔以放射治療。
2、根治性切除(R)：根治術(shù)是指將原發(fā)癌及其轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)完全切除干凈。
肺癌根治術(shù)，不僅要求術(shù)者肉眼下達(dá)到根治，更重要的是淋巴結(jié)完全清除和支氣管殘端在顯微鏡下也無癌細(xì)胞殘留，為了達(dá)到這一目的，特將肺癌根治術(shù)分為如下四個(gè)等級(jí)。
根1(R1)：原發(fā)癌和1站淋巴結(jié)切除者。
根2(R2)：原發(fā)癌和1，2站淋巴結(jié)切除者。
根3(R3)：原發(fā)癌和l，2，3站淋巴結(jié)切除者。
根4(B4)：原發(fā)癌和l，2，3，4站淋巴結(jié)切除者。
應(yīng)該指出的是，上述四個(gè)等級(jí)的根治是指手術(shù)清除淋巴結(jié)的范圍，并不代表根治術(shù)后的效果。
(四)肺癌術(shù)式的選擇
根據(jù)1985年肺癌國際分期法，對(duì)0，Ⅰ，Ⅱ和Ⅲ期的肺癌病例，凡無手術(shù)禁忌征者，皆可采用手術(shù)治療，手術(shù)切除的原則為：徹底切除原發(fā)灶和胸腔內(nèi)有可能轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，且盡可能保留正常的肺組織，全肺切除術(shù)宜慎重。
1、局部切除術(shù)：是指楔形癌塊切除和肺段切除，即對(duì)于體積很小的原發(fā)癌，年老體弱肺功能差或癌分化好，惡性度較低者等，均可考慮作肺局部切除術(shù)。
2、肺葉切除術(shù)：對(duì)于孤立性周圍型肺癌局限于一個(gè)肺葉內(nèi)，無明顯淋巴結(jié)腫大，可行肺葉切除術(shù)，若癌瘤累及兩葉或中間支氣管，可行上，中葉或下，中葉兩葉肺切除。
3、袖狀肺葉切除和楔形袖狀肺葉切除術(shù)：這種術(shù)式多應(yīng)用于右肺上，中葉肺癌，如癌瘤位于葉支氣管，且累及葉支氣管開口者，可行袖狀肺葉切除;如未累及葉支氣管開口，可行楔形袖狀肺葉切除。
4、全肺切除(一般盡量不作右全肺切除)：凡病變廣泛，用上述方法不能切除病灶時(shí)，可慎重考慮行全肺切除。
5、隆突切除和重建術(shù)：肺瘤超過主支氣管累及隆突或氣管側(cè)壁但未超過2cm時(shí)：①可作隆突切除重建術(shù)或袖式全肺切除;②若還保留一葉肺時(shí)，則力爭(zhēng)保留，術(shù)式可根據(jù)當(dāng)時(shí)情況而定。
麻醉方法：一般以氣管內(nèi)插管，全身麻醉為宜，若有出血及分泌物較多者，應(yīng)行雙腔管插管，以保證氣道通暢。
(五)再發(fā)或復(fù)發(fā)性肺癌的外科治療
1、多原發(fā)性肺癌的處理：凡診斷為多原發(fā)性肺癌者，其處理原則按第二個(gè)原發(fā)灶處理。
2、復(fù)發(fā)性肺癌的處理：所謂復(fù)發(fā)性肺癌是指原手術(shù)疤痕范圍內(nèi)發(fā)生的癌灶或是與原發(fā)灶相關(guān)的胸內(nèi)癌灶復(fù)發(fā)，稱為復(fù)發(fā)性肺癌，其處理原則應(yīng)根據(jù)病人的心，肺功能和能否切除決定手術(shù)范圍。
三、放射治療
(一)治療原則
放療對(duì)小細(xì)胞癌最佳，鱗狀細(xì)胞癌次之，腺癌最差，但小細(xì)胞癌容易發(fā)生轉(zhuǎn)移，故多采用大面積不規(guī)則野照射，照射區(qū)應(yīng)包括原發(fā)灶縱隔，雙側(cè)鎖骨上區(qū)，甚至肝，腦等部位，要輔以藥物治療，鱗狀細(xì)胞癌對(duì)射線有中等度的敏感性，病變以局部侵犯為主，轉(zhuǎn)移相對(duì)較饅，故多用根治治療，腺癌對(duì)射線敏感性差，且容易血道轉(zhuǎn)移，故較少采用單純放射治療，腫瘤對(duì)射線的敏感性除受病理類型的影響外，尚受腫瘤的大小，瘤細(xì)胞分化程度，瘤體細(xì)胞群的構(gòu)成比例，腫瘤床的情況等多種因素的影響，所以制訂放療計(jì)劃前應(yīng)仔細(xì)分析，全面權(quán)衡利弊，不能輕易下結(jié)論。
(二)放療的適應(yīng)征
根據(jù)治療的目的，分為根治治療，姑息治療，術(shù)前放療，術(shù)后放療及腔內(nèi)放療等。
1、根治治療適用范圍
(1)有手術(shù)禁忌或拒作手術(shù)的早期病例。
(2)心，肺，肝，腎功能基本正常。
2、姑息治療：其目的差異甚大，有接近根治治療的姑息治療，以減輕病人痛苦，延長(zhǎng)生命，提高生活質(zhì)量;亦有僅為減輕晚期病人癥狀甚至引起安慰作用的減癥治療，如疼痛，癱瘓，昏迷，氣急及出血，姑息治療的照射次數(shù)可自數(shù)次至數(shù)十次，應(yīng)根據(jù)具體情況和設(shè)備條件等而定，但必須以不增加病人的痛苦為原則，治療中遇有較大的放射反應(yīng)或KS分值下降時(shí)可酌情修改治療方案，減癥治療系照射產(chǎn)生癥狀的部位，通?？捎么髣┝可俜指钪委?。
3、手術(shù)前放療：旨在提高手術(shù)切除率，減少術(shù)中造成腫瘤播散的危險(xiǎn)，對(duì)估計(jì)手術(shù)切除無困難的病人，可術(shù)前大劑量少分割放療;如腫瘤巨大或有外侵，估計(jì)手術(shù)切除有困難，可采用常規(guī)分隔放療，放療距手術(shù)時(shí)間一般以50天左右為宜，最長(zhǎng)不得超過三個(gè)月。
4、手術(shù)后放療：用于術(shù)前估計(jì)不足，手術(shù)切除腫瘤不徹底的病例，應(yīng)于局部殘留灶放置銀夾標(biāo)記，以便放療時(shí)能準(zhǔn)確定位。
5、腔內(nèi)短距離放療：適用于局限在大支氣管的癌灶，可采用后裝技術(shù)，通過纖支鏡將導(dǎo)管置于支氣管病灶處，用銥(192Ir)作近距離放療，與體外照射配合能提高治療效果。
四、化學(xué)治療
近二十多年來，腫瘤化療發(fā)展迅速，應(yīng)用廣泛，從目前國內(nèi)外資料看，對(duì)小細(xì)胞肺癌的療效，無論早期或晚期較肯定，甚至有根治的少數(shù)報(bào)告，對(duì)非小細(xì)胞肺癌也有一定療效，但僅為姑息作用，有待進(jìn)一步提高，近年業(yè)，化療在肺癌中的作用已不再限于不能手術(shù)的晚期肺癌，而常作為全身治療列入肺癌的綜合治療方法。
(一)小細(xì)胞肺癌的化療
由于小細(xì)胞肺癌所具有的生物學(xué)特點(diǎn)，目前公認(rèn)除少數(shù)充分證據(jù)說明無胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者外，應(yīng)首選化學(xué)治療。
1、適應(yīng)征
(1)經(jīng)病理或細(xì)胞學(xué)確診的小細(xì)胞肺癌患者。
(2)KS記分在50～60分以上者。
(3)預(yù)期生存時(shí)間在一個(gè)月以上者。
(4)年齡≤70歲者。
2、禁忌癥
(1)年老體衰或惡病質(zhì)者。
(2)心，肝，腎功能嚴(yán)重障礙者。
(3)骨髓功能不佳，白細(xì)胞在3×109/L以下，血小板在80×109/l(直接計(jì)數(shù))以下者。
(4)有并發(fā)癥和感染發(fā)熱，出血傾向等。
手術(shù)前，后化療，對(duì)于能手術(shù)或經(jīng)化療腫塊縮小后有手術(shù)條件的病人，應(yīng)盡可能將原發(fā)灶切除，去除局部復(fù)發(fā)之可能性，術(shù)前化療一般以2～3個(gè)療程為宜，防止病變治療不足和因療程過長(zhǎng)引起過度纖維化造成手術(shù)困難，術(shù)前化療對(duì)凡已明確有胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者均需采用，對(duì)I期無胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者是否需用術(shù)前化療尚有待于探索，術(shù)后化療對(duì)術(shù)后長(zhǎng)期生存率影響較大，必須強(qiáng)調(diào)應(yīng)用，一般贊成化療4～6個(gè)以上周期，如化療雖然有效，但估計(jì)手術(shù)不能切除干凈和術(shù)中發(fā)現(xiàn)病變不能全部切凈還應(yīng)給予區(qū)域性放射治療。
(二)非小細(xì)胞肺癌的化療
對(duì)非小細(xì)胞肺癌雖然有效藥物不少，但有效率低且很少能達(dá)到完全緩解。
1、適應(yīng)征：
(1)經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)證實(shí)為鱗癌，腺癌或大細(xì)胞癌但不能手術(shù)的Ⅲ期及術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者，或其他原因不宜手術(shù)的I，Ⅱ期病人。
(2)經(jīng)手術(shù)探查，病理檢查有以下情況者：
①有殘留灶。
②胸內(nèi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
③淋巴管或血栓中有癌栓。
?、艿头只?。
(3)有胸腔或心包積液者需采用局部化療。
2、禁忌征：同小細(xì)胞癌
(三)肺癌化療注意事項(xiàng)
1、目前，肺癌的化療一般不能達(dá)到根治，故在化療的一定階段，可能時(shí)應(yīng)配合手術(shù)或放射治療，以加強(qiáng)腫瘤局部或區(qū)域性控制，同時(shí)，化療時(shí)應(yīng)盡可能根據(jù)病人的耐受情況給予較高劑量，對(duì)肺癌的化療來說，一定程度的消化道反應(yīng)和骨髓抑制是難以避免的，療程數(shù)也應(yīng)根據(jù)病人的反應(yīng)和療效適當(dāng)加大，盡可能爭(zhēng)取達(dá)到完全緩解。
2、療程的間隔，由于現(xiàn)存藥物毒性作用在停藥后常可延續(xù)數(shù)周，每個(gè)周期間要間隔進(jìn)行自開始化療日算起每隔4～6周進(jìn)行，但必須使藥物毒性反應(yīng)消失后再用下一個(gè)療程。
3、化療過程中的停藥或換藥指征。
(1)治療1～2療程病變?nèi)赃M(jìn)展，或雖趨于穩(wěn)定但在休息期再度惡化。
(2)毒性反應(yīng)達(dá)3～4級(jí)，對(duì)病人健康有一定威脅。
(3)有并發(fā)癥發(fā)生，如發(fā)熱>38度，或有出血傾向等。
(4)病人一般情況迅速惡化，出現(xiàn)惡病質(zhì)。
五、肺癌并發(fā)征的化學(xué)治療
(一)上腔靜脈綜合征的化療
肺癌引起的上腔靜脈綜合征如能手術(shù)，應(yīng)盡力爭(zhēng)取手術(shù)，可行上腔靜脈修補(bǔ)或置換，遺憾的是大部分病人已處于晚期，失去了手術(shù)機(jī)會(huì)，如果病人出現(xiàn)急性上腔靜脈阻塞，應(yīng)當(dāng)立即給予作用迅速而有效的抗癌藥，可行大劑量沖擊療法，如環(huán)磷酰胺，氮芥，阿霉素，可以單用，也可以聯(lián)合化療，相繼進(jìn)行放療，要注意的是急性期不能先放療而后化療，因放療可引起組織水腫，上腔靜脈阻塞加重，癥狀加劇甚至造成窒息，如果為慢性阻塞最好先用放療，在急性期可適當(dāng)配合應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，如給予氫化考的松100～200mg靜脈滴入，或強(qiáng)地松5～10mg口服，與此同時(shí)給予利尿藥，大部分病人可以得到緩解，但中數(shù)生存期僅2～5個(gè)月。
(二)肺癌腦轉(zhuǎn)移的化療
腦轉(zhuǎn)移的最好治療方法是進(jìn)行局部放射治療，但如果全身其他處確無轉(zhuǎn)移，而顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶又為單個(gè)病灶，又可以開顱手術(shù)，并配合化療及放療，我院有一例肺癌術(shù)后病人發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，行腦轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除，術(shù)后配合化療，放療，現(xiàn)已存活18年。
對(duì)于腦轉(zhuǎn)移的全身用藥也要根據(jù)細(xì)胞類型而定，但要看藥物是否能透過血腦屏障，如雙氯乙基亞硝脲，環(huán)己亞硝脲等脂溶性藥物能透過血腦屏障，對(duì)腦轉(zhuǎn)移有治療效果，用皮質(zhì)激素可緩解腦浮腫癥狀，但連續(xù)使用可能影響病人的存活時(shí)間，如果轉(zhuǎn)移是單側(cè)的，可作頸內(nèi)動(dòng)脈插管(經(jīng)頸淺動(dòng)脈或甲狀腺上動(dòng)脈)滴注作用迅速的抗癌藥物。
(三)肺癌引起的胸腔積液的化療
肺癌在診斷時(shí)有1%的患者合并有胸腔積液，己無外科手術(shù)指征，此時(shí)只有化療藥物可以收到暫時(shí)療效，比較常用的藥物有以下幾種：
1、氮芥：在無菌操作下將胸腔內(nèi)積液盡量抽盡(亦有安放細(xì)導(dǎo)管的)，按0.4mg/kg，用生理鹽水200m1稀釋，一次注入胸腔，一次量最大不超過20mg，注入后立即讓病人多方向地變換體位，持續(xù)15分鐘左右，以保證藥液均勻分布所有胸腔內(nèi)表面，每周可進(jìn)行一次，有效率為55%～87%，每周用藥前后要注意骨髓功能及周身狀況。
2、阿的平：其反應(yīng)率約64%～88%，該藥可使胸膜腔出現(xiàn)炎癥粘連，間隙消失，開始可用50～100mg溶在lomI鹽水中注入胸腔，如果病人反應(yīng)不重，隔2～5日再注入100～200mg，直到液體減少為止，也可用600～800mg單次注入，主要反應(yīng)為發(fā)燒，局部疼痛，尚有部分病人出現(xiàn)低血壓。
3、四環(huán)素類：四環(huán)素是作為一種硬化劑用于癌性胸腔積液的治療，一般是在胸腔安放一個(gè)密閉導(dǎo)管，將500mg的四環(huán)素溶在30ml生理鹽水中注入胸腔，再用10m1生理鹽水注入清洗管道，鉗閉導(dǎo)管6小時(shí)并同時(shí)不斷的變換體位，然后將引流管4小時(shí)左右，確定無液體后再拔出引流管，據(jù)報(bào)導(dǎo)病人對(duì)其他藥物(氮芥等)無效時(shí)，用此法成功地控制了液體增長(zhǎng)3～19個(gè)月，北村諭亦報(bào)道了用強(qiáng)力霉素500mg，2周內(nèi)胸腔內(nèi)注射2～3次，液體可以完全消失。
4、其他：自力霉素對(duì)腺癌引起的胸腔積液療效較好，胸腔內(nèi)一次量為6～12mg，此外，亦可用消瘤芥30～40mg/次，5-氟脲嘧啶750～1000mg/次，尚有膠體金(198Au)膠體磷(32P)及小兒麻痹疫苗，Ⅱ，Ⅲ型牛痘疫苗等。