城鎮(zhèn)醫(yī)保和職工醫(yī)保的區(qū)別嗎
城鎮(zhèn)醫(yī)保和職工醫(yī)保的區(qū)別嗎
醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)在已經(jīng)成為我們生活中必不可少的保障。但是相信很多人對(duì)于醫(yī)保的分類和不同醫(yī)保之間的區(qū)別缺少足夠的了解。下面我們就介紹下分類以及其中常見的兩種，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的不同之處。
職工醫(yī)保與居民醫(yī)保的五大區(qū)別
國家規(guī)定的醫(yī)保大致分為三類：職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療。職工醫(yī)保即城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，居民醫(yī)保即城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。
首先是在面對(duì)的醫(yī)保人群上。職工醫(yī)保主要面對(duì)的保障人群是城鎮(zhèn)的所有用人單位職工、勞動(dòng)年齡段的城鎮(zhèn)居民(例如從事個(gè)體經(jīng)濟(jì)的在職職工)以及享受退休金的退休人員;而居民醫(yī)保的設(shè)定可以理解為對(duì)醫(yī)保覆蓋面積的擴(kuò)大，它主要面對(duì)的是有城鎮(zhèn)戶籍但是沒有工作的人群，例如不享受退休金的老年人群、處于勞動(dòng)年齡段的未就業(yè)人群、青少年、殘疾人等低保對(duì)象以及其他城鎮(zhèn)非從業(yè)人員。
第二點(diǎn)是繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的不同。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保是按月繳費(fèi)，籌資水平較高;居民醫(yī)保是按年繳費(fèi)，籌資水平低于職工醫(yī)保。
第三是繳費(fèi)來源的差異。職工醫(yī)保是由用人單位和個(gè)人共同繳納，一般來說個(gè)人繳納的職工醫(yī)保費(fèi)用占個(gè)人收入的2%，而公司的繳納比例約為職工收入的6%左右。另外，職工醫(yī)保不享受政府補(bǔ)貼;居民醫(yī)保是由個(gè)人繳費(fèi)，同時(shí)會(huì)享受一定的政府補(bǔ)貼。
第四，待遇標(biāo)準(zhǔn)。職工醫(yī)保的待遇要高于居民醫(yī)保。報(bào)銷比例受不同因素影響，一般職工醫(yī)保為70%-85%，居民醫(yī)保約為50%-70%。另外，職工醫(yī)保在醫(yī)療環(huán)境條件的選擇上也較多，例如更多醫(yī)院的選擇等。
最后一點(diǎn)是繳費(fèi)要求。職工醫(yī)保有繳費(fèi)參保年限的規(guī)定：男性參保年限為25年，女性為20年，在達(dá)到國家法定退休年齡之后不需要再繳納費(fèi)用即可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;居民醫(yī)療報(bào)銷沒有繳費(fèi)參保年限，需要一年一繳。
職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的區(qū)別解讀
一、參保對(duì)象
職工醫(yī)保：
(1)國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、各類企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、基金會(huì)、律師事務(wù)所、會(huì)計(jì)師事務(wù)所等組織和有雇工的個(gè)體工商戶(以下統(tǒng)稱用人單位)及其職工(含雇工，下同)和退休(退職)人員;
(2)參加職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員(以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員);
(3)領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員;
(4)其他按規(guī)定參保的人員。
居民醫(yī)保：
本市戶籍的城鄉(xiāng)居民，除下列人員外，均可參加諸暨市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)：已參加本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的、已參加異地基本醫(yī)療保障的。
非本市戶籍的本市學(xué)校、幼兒園在冊(cè)的學(xué)生(兒童)、婚娶嫁入人員和在本市在職的宗教教職人員也可參加我市居民醫(yī)保。
二、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
職工醫(yī)保：
我市機(jī)關(guān)、事業(yè)和省部屬單位，單位繳費(fèi)按工資總額的8%繳納，在職職工個(gè)人繳費(fèi)按上年度月平均工資(以下簡稱繳費(fèi)工資)的2%繳納;其他用人單位繳費(fèi)按工資總額的5.5%繳納，在職職工個(gè)人按本人繳費(fèi)工資的1%繳納;靈活就業(yè)人員繳費(fèi)按全省在崗職工月平均工資(以下簡稱省職平工資)的5.5%繳納。
(1)用人單位在職職工繳費(fèi)工資按實(shí)計(jì)繳，其中低于省職平工資的，以省職平工資計(jì)繳;高于省職平工資300%的，以省職平工資300%計(jì)繳。用人單位在職職工繳費(fèi)工資按規(guī)定由所在單位申報(bào)，職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由所在單位代扣代繳。 省職平工資的參照標(biāo)準(zhǔn)為：每年1至5月份為上上年度省職平工資，6至12月份為上年度省職平工資。首次參保和續(xù)保的職工，以用人單位申報(bào)的月工資確定其個(gè)人繳費(fèi)工資。
(2)大病醫(yī)療保險(xiǎn)金的繳納：參加職工醫(yī)保人員，按規(guī)定繳納的大病醫(yī)療保險(xiǎn)金按省職平工資的0.4%繳納，退休人員不繳費(fèi)。
居民醫(yī)保：
城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)每年公布一次，2016年統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)為年人均880元，其中參保人員以戶為單位每人每年繳納280元，各級(jí)財(cái)政每人每年補(bǔ)助600元。
三、繳費(fèi)年限
職工醫(yī)保：
參保人員按國家規(guī)定辦理退休時(shí)，其職工醫(yī)?；鸬囊曌骼U費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限累計(jì)須滿20年(其中實(shí)際繳費(fèi)年限須滿5年)，方可享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。不足規(guī)定年限的，由用人單位或參保人員個(gè)人按規(guī)定一次性補(bǔ)繳后，方可享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
居民醫(yī)保：
繳納一年享受一年。
四、個(gè)人賬戶金
職工醫(yī)保：
參保人員的個(gè)人賬戶金按下列規(guī)定建立：我市機(jī)關(guān)、事業(yè)和省部屬單位在職職工的個(gè)人賬戶金為本人繳費(fèi)工資的4%，退休人員為省職平工資的5%(不享受公務(wù)員補(bǔ)助的為6.5%);其他用人單位在職職工的個(gè)人賬戶金為本人繳費(fèi)工資的2%;靈活就業(yè)人員為省職平工資的2%。其它用人單位、靈活就業(yè)退休人員的個(gè)人賬戶金為省職平工資的4%。參保人員的個(gè)人賬戶金從足額繳費(fèi)的次月起按月劃入。
居民醫(yī)保：
居民醫(yī)保不建立個(gè)人賬戶金。
五、門診待遇
職工醫(yī)保：
除個(gè)人帳戶金可以在門診使用外，一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，我市參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額部分，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療的，在職職工(含靈活就業(yè)人員，下同)報(bào)銷60%，退休人員報(bào)銷70%;在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療的，在職職工報(bào)銷50%，退休人員報(bào)銷60%。普通門診起付標(biāo)準(zhǔn)為400元，最高支付限額為5000元。
居民醫(yī)保：
除市人民醫(yī)院、市中醫(yī)院、市婦保院、市計(jì)生指導(dǎo)站、市疾控中心外，參保人員在市中心醫(yī)院和第二、第三、第四、第六人民醫(yī)院就醫(yī)的普通門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷30%, 在市內(nèi)中心衛(wèi)生院以下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診報(bào)銷50%;市內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診中藥飲片及中醫(yī)診療項(xiàng)目報(bào)銷50%;藥店購藥不予報(bào)銷。一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員普通門診的累計(jì)凈報(bào)銷限額500元(設(shè)年度累計(jì)起付線50元)。
六、住院報(bào)銷比例
職工醫(yī)保：
一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員住院和特殊病種門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)至5萬元，在職職工報(bào)銷80%，退休人員報(bào)銷85%;5萬元至10萬元，在職職工報(bào)銷85%，退休人員報(bào)銷90%;10萬元以上至最高支付限額部分，在職職工報(bào)銷90%，退休人員報(bào)銷95%。
居民醫(yī)保：
成年人在本市城區(qū)外定點(diǎn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(衛(wèi)生院、醫(yī)院)醫(yī)療的報(bào)銷80%;在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療的報(bào)銷75%;未成年人報(bào)銷比例為起付標(biāo)準(zhǔn)以上至8萬元部分支付80%，8萬元以上至最高支付限額部分支付90%。
每人全年累計(jì)最高支付限額為22萬元(指符合支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用)。
七、住院起付標(biāo)準(zhǔn)
職工醫(yī)保：
(1)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和實(shí)行國家基本藥物制度的鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生院及所轄服務(wù)站(以下簡稱基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu))400元。
(2)同一醫(yī)保年度內(nèi)第二次住院的，第二次起付標(biāo)準(zhǔn)以入住醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)的50%計(jì)算，第三次住院起不再計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn);
(3)參保人員在不同級(jí)別醫(yī)院住院的，個(gè)人自付費(fèi)用必須達(dá)到高一級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)額度(包括家庭病床)后方可由統(tǒng)籌金按規(guī)定支付。住院期間發(fā)生轉(zhuǎn)院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按一次計(jì)算。從低級(jí)別醫(yī)院轉(zhuǎn)往高級(jí)別醫(yī)院時(shí)，起付標(biāo)準(zhǔn)按高級(jí)別醫(yī)院計(jì)算;從高級(jí)別醫(yī)院轉(zhuǎn)往低級(jí)別醫(yī)院時(shí)，起付標(biāo)準(zhǔn)不再調(diào)整。住院期間跨醫(yī)保年度的，起付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌金報(bào)銷比例等均以出院結(jié)算日為準(zhǔn);
(4)設(shè)立家庭病床以后住院的或出院以后設(shè)立家庭病床的，起付標(biāo)準(zhǔn)均應(yīng)分別計(jì)算。家庭病床的設(shè)立不跨年度，每半年計(jì)算一次起付線。
(5)特殊病種門診的起付標(biāo)準(zhǔn)為400元。
居民醫(yī)保：
參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級(jí)醫(yī)院1000元，二級(jí)醫(yī)院800元，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元，同一醫(yī)保年度內(nèi)多次住院的，第二次起付標(biāo)準(zhǔn)以入住醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)的50%計(jì)算，第三次住院起不再計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)。特殊病種門診起付線400元，每年度計(jì)1次。
八、大病保險(xiǎn)
職工醫(yī)保：
(1)參加大病醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)住院及特殊病種門診累計(jì)發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，超過最高支付限額以上部分，大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷90%，報(bào)銷費(fèi)用上不封頂;
(2)一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，住院和特殊病種門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，在職職工個(gè)人負(fù)擔(dān)1.5萬元、退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)1.2萬元以上部分，大病醫(yī)療保險(xiǎn)給予60%補(bǔ)助，最高補(bǔ)助額度為5萬元。
(3)“格列衛(wèi)”等15種特殊藥品納入我市大病保險(xiǎn)。在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，醫(yī)保參保人員使用特殊藥品累計(jì)發(fā)生的總醫(yī)療費(fèi)用，大病保險(xiǎn)補(bǔ)助起付標(biāo)準(zhǔn)為2萬元，最高限額為30萬元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，補(bǔ)助50%。
在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，醫(yī)保參保人員使用特殊藥品累計(jì)發(fā)生的總醫(yī)療費(fèi)用在2萬元(含)以下的，其8千元以上部分，補(bǔ)助50%;累計(jì)發(fā)生的總醫(yī)療費(fèi)用在2萬元以上的，最低補(bǔ)助6千元。
居民醫(yī)保：
在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員住院和特殊病種門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策規(guī)定報(bào)銷后，參保人員其個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過2.45萬元部分，由城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)予以補(bǔ)助，2016年我市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)金實(shí)際支付比例為55%。
特殊用藥報(bào)銷：格列衛(wèi)等15種藥品納入大病保險(xiǎn)支付范圍。在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，醫(yī)保人員使用特殊藥品累計(jì)發(fā)生的總醫(yī)療費(fèi)用，大病保險(xiǎn)補(bǔ)助起付標(biāo)準(zhǔn)為2萬元，最高限額為30萬元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，補(bǔ)助50%;使用特殊藥品總醫(yī)療費(fèi)用在2萬元(含)以下的，其8000元以上部分，補(bǔ)助50%;累計(jì)發(fā)生的總醫(yī)療費(fèi)用在2萬元以上的，最低補(bǔ)助6000元。
九、轉(zhuǎn)外就醫(yī)報(bào)銷
職工醫(yī)保：
(1)參保人員轉(zhuǎn)外地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，或臨時(shí)外出突發(fā)疾病在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診的，其符合職工醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人按特約醫(yī)院自理5%、非特約醫(yī)院自理15%后，再按規(guī)定結(jié)算;
(2)參保人員普通門診和特殊病種門診應(yīng)在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療，確因疾病治療需要轉(zhuǎn)市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療的，先由個(gè)人按特約醫(yī)院自理5%、非特約醫(yī)院自理15%后，再按規(guī)定結(jié)算。
(3)2015年1月我市開始實(shí)施分級(jí)診療制度，(參保人需到外地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診療)未經(jīng)轉(zhuǎn)診自行到紹興市外就診的，轉(zhuǎn)外自負(fù)比例在原有基礎(chǔ)上提高10%。
(4)一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，要求在次年的3月31日前到窗口報(bào)銷。
居民醫(yī)保：
(1)在杭州的省市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及省內(nèi)其他市縣共150余家聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，可憑身份證、社會(huì)保障卡(市民卡)、醫(yī)保專用病歷、轉(zhuǎn)院證明等直接刷卡結(jié)算報(bào)銷。未實(shí)時(shí)刷卡結(jié)算的，可持有效醫(yī)療費(fèi)發(fā)票、費(fèi)用匯總清單、出院記錄、核準(zhǔn)的轉(zhuǎn)院證明、社會(huì)保障卡(市民卡)、身份證、代報(bào)人身份證等有關(guān)材料，到市社保局辦理報(bào)銷。
(2)參保人員在本市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院(含特殊病種門診)，或臨時(shí)外出突發(fā)疾病在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，其符合居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)療費(fèi)用，按特約(定點(diǎn))醫(yī)院自理20%、非特約醫(yī)院自理40%后，再按規(guī)定結(jié)算;未經(jīng)轉(zhuǎn)診自行到紹興市外就診的，轉(zhuǎn)外自理比例在上述基礎(chǔ)上提高10%。一年內(nèi)可多次報(bào)銷、累加計(jì)算。
(3)一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，要求在次年的3月31日前到窗口報(bào)銷。
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